Почечная недостаточность при раке

Почечная недостаточность представляет собой нарушение работы почек, в результате чего нарушается водно-электролитный баланс, азотистый обмен, а также возникают другие расстройства в организме.

Поражения почек в онкологии весьма распространены, они бывают очень разными по характеру и происхождению. В зависимости от того, насколько быстро нарастают нарушения, почечная недостаточность бывает острой и хронической. Ее способен вызвать злокачественный процесс, побочные эффекты лечения или сопутствующие заболевания. В свою очередь, в настоящее время почечная недостаточность рассматривается как один из факторов, способствующих развитию онкозаболеваний.

К нам в клинику МАММА регулярно попадают онкологические пациенты, у которых нарушена функция почек. Наши врачи обладают большим опытом работы с такими больными и знают, как подбирать для них оптимальное лечение.

Почему нарушение функции почек – это серьезная проблема в онкологии?

Почечная недостаточность сама по себе приводит к нарушению обменных процессов, ослабляет организм, ухудшает состояние пациента. При онкологических заболеваниях она наносит дополнительный вред и создает сложности во время лечения.

Многие химиопрепараты выводятся с мочой. Если этот процесс нарушен, то лекарство накапливается в организме, и его токсичность резко возрастает. Из-за этого врач вынужден снижать дозировки, назначать один препарат вместо комбинации нескольких. Почечная недостаточность не дает проводить активную терапию, и из-за этого ухудшается прогноз.

Типы нарушения

Традиционно, в зависимости от скорости ухудшения функции почек, в медицине использовали термины «острая почечная недостаточность» (ОПН) и «хроническая почечная недостаточность» (ХПН). Сейчас они признаны устаревшими, и эти состояния называют по-другому:

• Острое повреждение почек – термин, который стал широко употребляться после 2005 года. Он охватывает все степени нарушений, от незначительных до тяжелых, требующих диализа. Функция почек снижается резко, в течение 48 часов. Возникают такие симптомы, как уменьшение объема мочи, отеки на ногах, одышка, боль в животе, тошнота, боль или чувство давления в груди, слабость, повышенная утомляемость, нарушение сердечного ритма, спутанность сознания, в тяжелых случаях – судороги и кома. Диагноз подтверждают с помощью анализов. Острое повреждение почек разрешается в течение 7 суток. Если этого не происходит, то диагноз будет звучать уже по-другому – острая болезнь почек. Она может продолжаться до 90 суток.
• Хроническая болезнь почек – нарушение функции органа, нарастающее постепенно. Она может развиваться самостоятельно или быть продолжением острой болезни почек, не разрешившейся через 90 дней. В зависимости от степени тяжести, хроническая болезнь почек может вызывать такие симптомы, как тошнота и рвота, ухудшение аппетита, слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, учащенные или редкие мочеиспускания, отеки в области стоп и лодыжек, судороги в мышцах, повышенное артериальное давление, сухость кожи, зуд, боли в груди, одышка. Термин «хроническая болезнь почек» был предложен в 2000 году и заменил «хроническую почечную недостаточность» В Международной классификации болезней 10 пересмотра.

Причины почечной недостаточности у онкобольных

Если говорить вообще обо всех причинах почечной недостаточности, то они делятся на три группы:

• Преренальные – связанные с уменьшением притока крови к почкам. В таких условиях почки не могут эффективно очищать кровь и страдают сами, так как перестают получать достаточное количество кислорода и необходимых веществ.
• Ренальные – связанные с повреждением непосредственно самих почек. Различные патологические процессы способны поражать мелкие внутрипочечные кровеносные сосуды, клубочки, канальцы и соединительнотканный каркас органа.
• Постренальные – связанные с нарушением оттока мочи. Почки функционируют нормально, изначально причина проблемы не в них. Но ниже в мочевыводящих путях находится препятствие. Из-за него моча скапливается в почечных лоханках и чашечках, растягивает их, постепенно всё сильнее страдает почечная ткань.

Любую причину почечной недостаточности можно отнести к одной из этих групп. Какие же патологические состояния встречаются при раке? Их довольно много:

• Сепсис – генерализованное воспаление в организме. Из-за него образуются тромбы, нарушается приток крови к почкам, на них воздействуют токсины возбудителей и соединения, образующиеся в результате работы иммунной системы.
• Сильное обезвоживание из-за недостаточного потребления жидкости, рвоты, диареи. В организме уменьшается объем крови, и все органы, включая почки, получают недостаточное кровоснабжение.
• Побочные эффекты лекарств. В первую очередь речь о химиопрепаратах: многие из них обладают нефротоксичностью, то есть способны поражать ткань почек. Но развитию почечной недостаточности могут способствовать и другие препараты, которые назначают онкологическим пациентам, например, ингибиторы кальциневрина, ингибиторы АПФ, обезболивающие (нестероидные противовоспалительные средства).
• Синдром повышенной проницаемости капилляров – очень редкое (всего с 1960 года зарегистрировано около 150 случаев) и опасное состояние. В результате повышенной проницаемости капилляров жидкость переходит из кровеносного русла в ткани, уменьшается объем крови, падает давление.
• Острый канальцевый некроз – повреждение почечных канальцев. Это состояние развивается из-за токсических эффектов химиопрепаратов, шока, сепсиса, диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
• Синдром лизиса опухоли – состояние, при котором раковые клетки очень быстро разрушаются, и из них выделяется в кровоток множество токсинов. Они поражают различные органы, в том числе почки.
• Паранеопластический синдром представляет собой проявления, вызванные не непосредственно опухолью, а веществами, которые выделяют в кровоток раковые клетки и иммунная система в ответ на онкологический процесс. Это может привести к поражению различных органов, в том числе почек.
• Интерстициальный нефрит – воспаление в почечных канальцах и окружающей их ткани. Одна из возможных причин в онкологии – раковая инфильтрация почечной ткани при метастатическом поражении, лимфомах.
• Гломерулонефрит – воспаление в почечных клубочках, в которых происходит фильтрация и образуется моча. Может быть обусловлен амилоидозом почек (отложением патологического белка амилоида) при раке почек, миеломе, лимфоме Ходжкина. Встречается мембранозный гломерулонефрит при раке легких, молочной железы, желудка.
• Нарушения оттока мочи вызывают злокачественные опухоли мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, простаты, толстой кишки, шейки матки. Мочевыводящие пути могут быть сдавлены извне новообразованиями, находящимися в соседних органах.
• Также к обструкции мочевыводящих путей у онкологических больных могут приводить камни, побочные эффекты некоторых препаратов.

Многие онкологические пациенты – люди старшего возраста с сопутствующими хроническими заболеваниями. Поэтому онкологам приходится иметь дело с почечной недостаточностью, вызванной самыми разными причинами, а не только злокачественным процессом, его осложнениями и побочными эффектами противоопухолевого лечения.

Как химиопрепараты вредят почкам?

Способность противоопухолевых препаратов причинять вред почкам называется нефротоксичностью. Среди классических химиопрепаратов к проблемам с почками чаще всего приводят цисплатин, ифосфамид и метотрексат. Также нефротоксичностью обладают таргетные препараты, иммунопрепараты, бисфосфонаты – препараты, замедляющие разрушение костной ткани, которые применяют при метастазах в костях.

Противоопухолевые препараты способны поражать ткань почек и их кровеносные сосуды. Риск нарушения почечной функции зависит от типа препарата, его дозировки, применения в комбинации с другими противоопухолевыми средствами, наличия проблем с почками до начала терапии.

Стадии и степени тяжести почечной недостаточности у онкобольных

При ОПН выделяют следующие фазы, в зависимости от того, что происходит с почками, и как меняется объем мочи:

1. Продромальная (начальная) фаза: происходит повреждение почек, объем мочи пока в норме.
2. Олигоанурическая фаза: почки перестают справляться со своей работой, и количество мочи уменьшается. Олигурией называют уменьшение объема мочи, а анурией – полное отсутствие. Эта стадия протекает по-разному, в зависимости от того, насколько сильно нарушилась функция почек, и какие причины к этому привели. У некоторых пациентов вообще не отмечается заметных изменений, а у некоторых объем мочи уменьшается до 50–100 мл в сутки. Если олигурии нет, то прогноз лучше.
3. Полиурическая фаза: почки активно пытаются восстановиться, и объем мочи увеличивается.
4. Фаза восстановления: функция канальцев почки восстанавливается, количество мочи нормализуется.

Чтобы оценивать степень тяжести острой почечной недостаточности, международной согласительной комиссией ADQI была предложена классификация под названием RIFLE. Это аббревиатура, составленная из первых букв названий категорий:

1. Риск повреждения почек (Risk): повышение уровня креатинина в крови в 1,5 раза больше нормы, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 25% или уменьшение выделения мочи на <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.
2. Повреждение почек (Injury): повышение уровня креатинина в 2 раза, снижение СКФ на 50% или уменьшение выделения мочи на <0,5 мл/кг/ч в течение 12 часов.
3. Почечная недостаточность (Failure): повышение креатинина в 3 раза, снижение СКФ на 75%, уровень креатинина ≥4,0 или уменьшение выделения мочи на <0,5 мл/кг/ч в течение 12 часов.
4. Утрата (Loss) функции почек более чем на 4 недели.
5. Терминальная стадия (End-stage renal disease) – утрата функции почек более чем на 3 месяца.

При ХПН выделяют шесть стадий:

Диагностика

Обследование помогает диагностировать почечную недостаточность, выявить ее причины, определить стадию и степень тяжести.

Важную роль играют лабораторные исследования. Проводят такие анализы, как:

• общий анализ мочи с микроскопией осадка; определение белка в моче;
• общий анализ крови;
• уровень креатинина в крови;
• клиренс креатинина;
• уровни натрия, калия, магния, кальция, фосфора в крови;
• pH крови;
• осмолярность крови и мочи;
• уровень мочевины или азота мочевины в крови;
• уровни натрия и калия в моче;
• дополнительные исследования – «мочевые тесты».

Из инструментальных методов применяют УЗИ, КТ, МРТ, в некоторых случаях необходима биопсия почек.

Лечение почечной недостаточности в онкологии

Обычно нарушение функции почек у онкологического пациента – это повод для госпитализации в стационар. Если же возникают опасные для жизни осложнения, то пациента переводят в отделение интенсивной терапии.

Основные направления в лечении острой почечной недостаточности:

• внутривенное введение растворов при обезвоживании и уменьшении объема крови;
• диуретики (мочегонные средства) при задержке жидкости в организме;
• препараты для снижения уровня калия в крови при гиперкалиемии – данное состояние опасно тем, что вызывает аритмии
• препараты кальция при уменьшении его содержания в крови (гипокальциемии).

Пациент должен получать полноценное питание, потреблять оптимальное количество жидкости, в рационе необходимо ограничить натрий и калий.

Основные направления в лечении ХПН:

• лечение, направленное против первопричины, вызвавшей нарушение функции почек;
• антигипертензивные препараты при повышенном артериальном давлении;
• препараты железа и эритропоэтина при анемии;
• статины при повышенном уровне «плохого холестерина» в крови;
• препараты кальция и витамина D для укрепления костей и профилактики переломов.

Необходимо сократить потребление белка – это помогает уменьшить нагрузку на почки.

В некоторых случаях может потребоваться диализ – очищение крови с помощью специального аппарата («искусственная почка»).

Вопрос-ответ

Способствует ли почечная недостаточность развитию рака?

ХПН может способствовать развитию онкозаболеваний, это подтверждается результатами исследований. Так, в 2014 году были опубликованы результаты ретроспективного когортного исследования с участием более миллиона взрослых людей. Авторы обнаружили связь между более низкой клубочковой фильтрацией и повышенным риском развития рака почки, уротелиального рака, но не других типов злокачественных опухолей.

Также были проведены крупные исследования, которые показали, что риск развития различных типов рака повышен у пациентов с почечной недостаточностью в терминальной стадии.

Какие типы рака приводят к почечной недостаточности?

Острое повреждение почек наиболее часто встречается при множественной миеломе, лейкозах, раке почек и мочевого пузыря. Риск выше при поздних стадиях рака, у пациентов, которые на момент диагностики онкозаболевания уже страдали хронической болезнью почек или сахарным диабетом.

К нарушению оттока мочи и почечной недостаточности способен приводить рак мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, простаты, шейки матки, прямой кишки, а также злокачественные опухоли, сдавливающие мочевыводящие пути извне.

Можно ли проводить химиотерапию при почечной недостаточности?

Да, у многих онкологических пациентов с нарушенной функцией почек можно проводить химиотерапию, но онколог должен соблюдать некоторые предосторожности. Важно контролировать функцию почек и корректировать в соответствии с ней дозы препаратов. Параллельно необходимо проводить лечение хронической болезни почек.

Можно ли предотвратить нефротоксичность химиопрепаратов?

Полностью предотвратить негативное влияние противоопухолевых препаратов на почки нельзя, но можно уменьшить их вред. Основные меры включают:

• внутривенную гидратацию – введение растворов через капельницу;
• форсированный диурез – насыщение организма жидкостью в сочетании с мочегонными препаратами (это помогает быстрее выводить токсины из организма);
• поиск и устранение всех факторов риска, способствующих нарушению функции почек.

Для защиты клеток почек от химиопрепаратов врач может назначить цитопротектор, например, амифостин.

Как восстановить почки после химиотерапии?

Чаще всего после того, как курс химиотерапии завершается, почки успешно восстанавливаются. Чтобы ускорить этот процесс, нужно употреблять достаточное количество жидкости, полноценно питаться. При необходимости врач назначит восстановительное лечение (в клинике МАММА проводятся специальные детокс-программы).

Прогноз восстановления зависит от некоторых факторов:

• состояния почек до начала лечения;
• типа, дозы химиопрепарата и продолжительности лечения;
• других видов лечения, которые получал пациент, например, лучевой терапии.

Какими симптомами проявляется почечная недостаточность у онкобольных?

При острой почечной недостаточности (остром повреждении почек) возникают такие симптомы, как уменьшение количества мочи, боли в животе, отеки на ногах, ощущение давления и боли в грудной клетке, одышка, тошнота, слабость, утомляемость, аритмия, спутанность сознания, в тяжелых случаях – судороги, кома.

Хроническая почечная недостаточность (хроническая болезнь почек) проявляется в виде снижения аппетита, тошноты и рвоты, быстрой утомляемости и слабости, проблем со сном, учащенных или редких мочеиспусканий, судорог в мышцах, отеков на ногах, сухости кожи и кожного зуда, высокого артериального давления, одышки, болей в груди.

Влияет ли почечная недостаточность на прогноз при раке?

Острая и хроническая почечная недостаточность негативно влияют на прогноз при онкологических заболеваниях. Среди онкологических больных с нарушенной функцией почек ниже показатели выживаемости и выше показатели смертности.

Когда требуется пересадка почки онкопациентам?

Трансплантацию почки проводят при терминальной стадии хронической почечной недостаточности, вызванной различными причинами. Активный злокачественный процесс является противопоказанием к пересадке органа. Если пациент ранее перенес лечение онкологического заболевания и находится в ремиссии, то решение о возможности трансплантации принимают индивидуально.

Сколько живут с почечной недостаточностью при онкологии?

Прогноз выживаемости индивидуален и зависит от многих факторов. Играют роль тип и стадия рака, тяжесть нарушения работы почек, проводимое лечение, возраст, иные сопутствующие заболевания и др. Наиболее точный прогноз сможет дать лечащий врач, который владеет информацией о пациенте.

Что делать, если при раке отказали почки?

Это зависит от того, по какой причине случился «отказ почек», насколько сильно нарушилась их функция. Необходимо провести обследование, оценить почечную функцию, начать лечение почечной недостаточности и скорректировать противоопухолевую терапию.

Автор статьи