Саркома коленного сустава

Саркомами принято называть злокачественные опухоли, развивающиеся из соединительной ткани. Они встречаются в разных частях тела, в том числе в области коленного сустава. Здесь присутствуют разные типы соединительной ткани, поэтому могут возникать различные виды сарком:

• Остеосаркома– наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль костной ткани в области колена. Она может развиваться в дистальном (нижнем) конце бедренной кости, проксимальном (верхнем) конце большеберцовой кости или в надколеннике.
• Хондросаркома– злокачественная опухоль из хряща. По распространенности занимает второе место среди злокачественных новообразований скелета после остеосарком.
• Фибросаркома– злокачественная опухоль из фиброзной соединительной ткани.

Среди внутрисуставных сарком колена чаще всего встречаются синовиальные саркомы, внескелетные миксоидные хондросаркомы и недифференцированные плеоморфные саркомы. Синовиальные саркомы развиваются из тканей, окружающих сустав, например, связок или мышц. Внескелетная миксоидная саркома – редкая опухоль из мягких тканей, которая отличается от других сарком своеобразным строением и хромосомными изменениями в клетках. Под микроскопом она больше всего напоминает опухоль из хрящевой ткани, что отражено в ее названии. Недифференцированные плеоморфные саркомы также встречаются редко, развиваются из мягких тканей и представляют собой опухоли высокой степени злокачественности.

Причины и факторы риска

В настоящее время известны следующие факторы, повышающие риск развития остеосарком и сарком мягких тканей:

• Некоторые наследственные генетические синдромы: ретинобластома, нейрофиброматоз, синдромы Ли-Фраумени, Гарднера и др.
• Возраст: различные виды опухолей чаще развиваются в определенных возрастных группах.
• Рост: известно, что у более высоких людей чаще возникают остеосаркомы.
• Пол: мужчины страдают остеосаркомами несколько чаще по сравнению с женщинами.
• Ранее перенесенные курсы лучевой терапии, особенно если они проводились с применением аппаратов старых поколений, которые обеспечивают не такое точное облучение злокачественной опухоли.
• Некоторые болезни костей, включая фиброзную дисплазию, множественные наследственные остеохондромы, болезнь Педжета.

Стадии

Системы стадирования несколько различаются для сарком костей и мягких тканей. При остеосаркомах колена выделяют три основные стадии:

• Стадия I– опухоль низкой степени злокачественности, ограниченная только костью и окружающими тканями.
• Стадия II– опухоль высокой степени злокачественности, ограниченная только костью и окружающими тканями.
• Стадия III– опухоль с метастазами.

При мягкотканных саркомах основные стадии выглядят следующим образом:

• Стадия I:опухоль низкой степени злокачественности, не распространяющаяся в регионарные лимфоузлы и без отдаленных метастазов.
• Стадия II: опухоль высокой степени злокачественности диаметром не более 5 см.
• Стадия III: опухоль высокой степени злокачественности любого размера или саркома, распространившаяся в регионарные лимфоузлы.
• Стадия IV: мягкотканная саркома с отдаленными метастазами.

Симптомы

О том, что в области коленного сустава есть злокачественная опухоль, могут свидетельствовать следующие симптомы:

• боль вокруг колена, которая усиливается по ночам, во время физических нагрузок, приводит к хромоте;
• отек;
• опухолевидное образование, которое заметно внешне, определяется на ощупь, увеличивается со временем.

Эти же признаки встречаются при травмах и многих других заболеваниях. Если они возникли без видимых причин, долго не проходят, усиливаются – это однозначно повод посетить врача.

Современные методы диагностики

Обычно после осмотра врач первым делом направляет пациента на УЗИ и/или рентгенографию коленного сустава. Это самые простые и доступные исследования, они помогают быстро выявить патологические изменения, оценить их характер и спланировать дальнейшее обследование. С помощью ультразвука можно отличить кисту (полость с жидкостью) от солидного (плотного) образования. На рентгеновских снимках будут видны некоторые признаки, характерные для остеосарком.

Более информативные исследования – компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. С помощью них врач может точно оценить размеры и локализацию опухоли, отличить ее от других патологических процессов (например, очага инфекции), проконтролировать состояние костного мозга, кровеносных сосудов и других тканей, проверить, есть ли еще очаги в лимфоузлах и других тканях.

Для поиска метастатических очагов применяют позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Используют специальный безопасный радиофармпрепарат, который после внутривенного введения прицельно накапливается в опухолевых очагах. Затем делают снимки ПЭТ-сканером, и все опухолевые очаги становятся хорошо видны. А чтобы лучше оценить картину, эти снимки накладывают на изображения, полученные с помощью КТ. В общем такое исследование называется ПЭТ/КТ.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Получить опухолевую ткань для исследования можно разными способами. При мягкотканных саркомах часто начинают с пункционной биопсии, которую проводят с помощью иглы. При остеосаркоме можно провести трепан-биопсию – погрузить в кость толстую иглу в виде трубки с острым краем и получить столбик ткани. При инцизионной биопсии делают разрез и удаляют часть опухоли.

Способы лечения

Тактика лечения в первую очередь определяется разновидностью и стадией саркомы колена.

Мягкотканные саркомы I стадии могут быть удалены хирургически без применения дополнительных методов лечения. После операции опухоль изучают под микроскопом и оценивают край резекции. Если возле линии разреза есть опухолевые клетки (позитивный край резекции), то требуется дополнительное хирургическое вмешательство или адъювантная лучевая терапия.

При мягкотканных саркомах II и III стадии опухоль имеет высокую степень злокачественности, а это значит, что высок риск ее распространения в организме и рецидива после лечения. При небольших новообразованиях проводят операцию с последующим курсом лучевой терапии. При крупных саркомах лечение может быть начато с химиотерапии, лучевой терапии или их сочетания. После этого опухоль уменьшается, и ее становится проще удалить. После операции снова проводят химиотерапию и/или лучевую терапию. Если есть подозрение, что лимфоузлы могут быть поражены злокачественной опухолью, то их тоже удаляют.

Чаще всего удается выполнить органосохраняющую операцию. Ампутировать ногу при саркомах колена в настоящее время приходится редко. Если удаляют весь сустав, то проводят эндопротезирование. Большие удаленные фрагменты костей заменяют модульными протезами. Если операцию нельзя провести из-за очень крупной опухоли или плохого состояния пациента, то лечение проводят химиопрепаратами и облучением.

При мягкотканных саркомах IV стадии иногда встречаются ситуации, когда можно удалить и первичную опухоль, и метастазы. Наилучшие показатели успеха отмечаются, когда метастатический очаг имеется только в легких. В таких случаях лечение проходит так же, как при II и III стадиях. Если метастазов много, и удалить их уже нельзя, то применяют химиотерапию и лучевую терапию. В некоторых случаях назначают таргетные препараты и иммунопрепараты.

При I и II стадии остеосаркомбольшую роль играет агрессивность опухоли. При низкой степени злокачественности зачастую можно только провести операцию. При высокой степени злокачественности проводят неоадъювантную химиотерапию в течение 10 недель, затем операцию, и затем снова химиотерапию сроком до года. Без химиопрепаратов в случаях с такими новообразованиями очень высок риск рецидива.

Если опухоль I или II стадии неоперабельна, то лечение также начинают с химиотерапии. Если после курса химиопрепаратов она не уменьшилась настолько, что ее можно удалить, то проводят лучевую терапию или еще один курс химиотерапии другими препаратами. Также второй курс химиотерапии может быть проведен уже после облучения.

При III стадии остеосаркомы проводят химиотерапию и после этого проверяют, можно ли удалить опухолевые очаги. Если можно, то далее действуют, как при операбельных опухолях I и II стадии. Если нет – то снова проводят лучевую терапию, химиотерапию. Также вариантом лечения может быть таргетная терапия.

Прогноз

Показатели пятилетней выживаемости при саркомах колена и других областей тела составляют:

Эти показатели – средние, рассчитанные на множестве пациентов. В каждом отдельном случае прогноз индивидуален – наиболее актуальную информацию для пациента сможет предоставить только лечащий врач.