Чрескожная чреспеченочная холангиостомия

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия, сокращенно ЧЧХС, представляет собой миниинвазивное вмешательство, при котором в желчные пути вводят трубку для дренажа желчи. К данной процедуре прибегают при механической желтухе, она направлена на улучшение состояния пациента.

Показания к процедуре

К ЧЧХС и другим дренирующим вмешательствам на желчевыделительной системе прибегают при различных патологиях, вызывающих механическую желтуху:

• рак желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки;
• рубцовый процесс после операции;
• первичный склерозирующий холангит;
• холангит, вызванный обструкцией желчевыводящих путей;
• необходимость в проведении транспеченочной брахитерапии при холангиокарциноме (первичной злокачественной опухоли желчных протоков) – этот метод лечения предполагает введение через дренажную трубку частиц, испускающих ионизирующее излучение, которое затем воздействует на злокачественное новообразование.

Во время ЧЧХС можно провести биопсию, стентирование.

В большинстве случаев при механической желтухе оптимальным выбором является другая малоинвазивная методика – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). К ЧЧХС прибегают, когда ее по каким-либо причинам невозможно провести, либо она оказалась неэффективна.

Противопоказания

ЧЧХС противопоказана при следующих состояниях:

• нарушение свертываемости крови;
• асцит – патологическое скопление жидкости в брюшной полости;
• множественные обструкции внутрипеченочных желчных протоков;
• множественные кисты в печени;
• международное нормализованное отношение (МНО, показатель, характеризующий, насколько быстро образуется кровяной сгусток) более 1,5;
• уровень тромбоцитов менее 50*109/л;
• состояние, при котором желчные протоки полностью разобщены, в них есть разрыв;
• выраженный опухолевый процесс в печени, из-за которого она практически не способна выполнять свои функции;
• терминальное (близкое к смерти) состояние пациента.

Некоторые из этих противопоказаний являются относительными, решение нужно принимать индивидуально.

Подготовка

До процедуры врач расспрашивает пациента о том, принимает ли он какие-нибудь лекарственные препараты, нет ли у него аллергии. Если пациент принимает кроверазжижающие препараты, то их обычно отменяют за 3–5 дней до процедуры. Людям с сахарным диабетом дают указания по поводу приема гипогликемических средств перед процедурой.

Чтобы проверить, нет ли у пациента противопоказаний, врач может назначить некоторые исследования, например, анализ свертываемости крови. Выполняют УЗИ, КТ или МРТ, чтобы визуализировать желчные протоки, правильно спланировать ЧЧХС.

Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики. Обычно ЧЧХС проводят в состоянии седации или легкого наркоза, поэтому за 4–6 часов нельзя есть и пить.

Как проводят ЧЧХС?

Процедуру выполняет интервенционный хирург в специально оборудованной рентген-операционной. Чтобы пациент не чувствовал боли, обычно используют сочетание седации («медикаментозного сна») и местной анестезии.

Под контролем ультразвука и рентгеноскопии врач через небольшой надрез на коже вводит специальную тонкую иглу и затем с помощью контрастного раствора проверяет, попала ли она в желчные протоки. Важно, чтобы на пути иглы не было кровеносных сосудов и иных структур, которые нельзя повреждать, – для этого врач ищет «акустическое окно». Когда игла попала в нужное место, вводят проводник, который выглядит как тонкая проволока. Его продвигают через место сужения в двенадцатиперстную кишку.

Далее врач расширяет проток до необходимого диаметра бужами и заводит по проводнику трубку. Находящийся внутри конец этой трубки особым образом закручен в колечко и изготовлен из материала, обладающего эффектом памяти. За счет этого дренажная трубка впоследствии не смещается. На конце находится несколько отверстий, через которые впоследствии и оттекает желчь.

ЧЧХС позволяет выполнять различные виды дренирования:

• Наружное – когда желчь полностью оттекает наружу, в мешок. У этой методики есть минус: желчные кислоты и другие полезные соединения не поступают в двенадцатиперстную кишку, организм теряет их.
• Наружно-внутреннее – когда один конец трубки выходит в кишку, другой снаружи соединен с мешком, а желчь оттекает в обоих направлениях через отверстия в ее стенке.

В зависимости от сложности процедуры и опыта врача, процедура ЧЧХС может длиться от 30 минут до 2 часов.

Реабилитационный период

В течение двух-трех часов после ЧЧХС необходимо соблюдать постельный режим. Пациента оставляют в стационаре на 24 часа, чтобы наблюдать за его состоянием, отслеживать возможные осложнения. Вводят антибактериальные препараты. Послеоперационные боли снимают обезболивающими препаратами. Если всё в порядке, то пациента выписывают, предварительно объяснив, как ухаживать за дренажной трубкой. Далее еще в течение 2–3 дней рекомендуется придерживаться постельного режима, в течение нескольких дней продолжают курс антибиотиков.

Как ухаживать за дренажной трубкой?

Чтобы дренажная трубка нормально функционировала, и не возникли осложнения, нужно соблюдать некоторые рекомендации:

• Кожа вокруг места, где выходит трубка, должна быть постоянно закрыта повязкой. Если повязка намокла или испачкалась, ее нужно сменить.
• Место выхода трубки нужно содержать в чистоте. Необходимо каждый день его очищать так, как объяснил врач, и менять повязку.
• Кожа вокруг трубки должна быть сухой. Во время приема душа ее нужно закрывать пленкой. Если она намокла, то нужно ее просушить и сменить повязку.
• Дренажную трубку нужно каждый день промывать стерильным физиологическим раствором. Прежде чем это делать, кончик трубки очищают стерильным тампоном.
• Дренажный мешок нужно своевременно опорожнять. Если он сильно наполнится и станет тяжелым, то будет тянуть дренажную трубку, и из-за этого она может сместиться. Перед опорожнением мешка нужно посмотреть, сколько желчи в нем накопилось, и записать эту информацию.
• Необходимо регулярно осматривать место выхода трубки и проверять, нет ли признаков того, что она сместилась.

Дренажную трубку можно устанавливать в желчные протоки на длительное время, но каждые 2–3 месяца ее нужно менять на новую.

Возможны ли осложнения?

Как и любое хирургическое вмешательство, ЧЧХС может приводить к осложнениям:

• Кровотечение способно привести к скоплению крови возле печени (подкапсульная гематома), в брюшной полости (гемоперитонеум), грудной клетке (гемоторакс).
• Гемобилия – кровотечение в желчные протоки.
• Массивная кровопотеря может потребовать переливания крови.
• Инфицирование. Чаще всего инфекционный процесс развивается в желчных протоках.
• Панкреатит – воспаление в поджелудочной железе.
• Смещение трубки или ее полное удаление. Чаще всего это происходит случайно. Трубка может перекрутиться, повредиться, и при этом ее функция нарушается.
• Утечка желчи происходит из-за смещения дренажной трубки. В итоге желчь может скопиться в брюшной полости – образуется билома. Она способна привести к воспалительному процессу – желчному перитониту. Если желчь накапливается в плевральной полости возле легких, то такое состояние называется билиотораксом.
• Электролитные нарушения развиваются из-за того, что при наружном дренировании вместе с желчью организм теряет важные электролиты.

Альтернативные методики

Восстанавливать отток желчи предпочтительно с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Это малоинвазивная эндоскопическая методика. Во время нее доступ к желчным протокам получают из просвета кишки, и никаких проколов на коже делать не нужно.

Дренажная трубка обычно хорошо восстанавливает отток желчи, но ее большой минус в том, что часть ее находится снаружи, причиняет неудобства пациенту, за ней нужно ухаживать. Если ее случайно задеть, то она сместится, и ее придется устанавливать заново. Кроме того, наружное дренирование нефизиологично, потому что вся желчь вытекает наружу.

Этих недостатков лишено стентирование. Стент представляет собой небольшую короткую трубочку. Его устанавливают в суженное место желчного протока, и он обеспечивает свободный отток желчи. Стент расположен внутри организма и не вызывает дискомфорта, а желчь полностью оттекает в кишку, как и должно быть в норме. Зачастую именно стентирование является оптимальным способом устранения механической желтухи. А если его не удается выполнить, то прибегают к другим методам.

Почему стоит обратиться в клинику МАММА?

• У нас работают интервенционные хирурги, обладающие обширным опытом проведения ЭРХПГ и ЧЧХС.
• Мы специализируемся на работе с онкологическими пациентами, сложными случаями.
• Все процедуры проводятся с применением новейшего оборудования.
• В нашей клинике доступны все современные виды диагностики. Врачи тщательно обследуют пациентов, внимательно оценивают показания и противопоказания, потенциальные риски инвазивных вмешательств.
• Мы делаем всё для того, чтобы любое лечение в клинике МАММА проходило безболезненно, комфортно, всегда стараемся не только эффективно устранить симптомы, победить болезнь, но и сохранить высокое качество жизни пациента.