Операции при раке яичников

Хирургическое вмешательство часто является основным методом лечения при раке яичников. При этом есть некоторые нюансы, связанные с особенностями данных злокачественных опухолей и характером их распространения в брюшной полости.

Для понимания хирургической тактики важно знать, что существует несколько типов злокачественных опухолей яичников, и характер их течения различается:

• Эпителиальный рак встречается в 85–90% случаев. Эти опухоли развиваются из тканей, покрывающих яичник снаружи. Среди них часто встречаются весьма агрессивные. Примерно в 75% случаев на момент установления диагноза уже обнаруживаются метастазы в брюшине – тонкой серозной оболочке, выстилающей брюшную полость. Эпителиальный рак яичников часто объединяют в одну группу с раком маточных труб и первичными злокачественными опухолями брюшины, так как они практически не различаются по своим проявлениям и требуют одинакового лечения.
• Герминогенные опухоли развиваются из зародышевых клеток, дающих начало ооцитам, и составляют менее 2% от всех злокачественных новообразований яичников. Зачастую прогноз при них благоприятный: около 90% женщин с таким диагнозом остаются живы в течение 5 лет и дольше.
• Стромальные опухоли яичников встречаются в 1% случаев. Они также отличаются довольно хорошим прогнозом: 75% пациенток выживают в долгосрочной перспективе.

Таким образом, во время операции менее агрессивные герминогенные и стромальные опухоли зачастую удается удалить полностью, в то время как многие эпителиальные карциномы могут быть удалены лишь частично.

Хирургическое лечение эпителиальных опухолей яичников

На момент диагностики эпителиальные опухоли часто успевают распространиться за пределы яичников, и удалить их полностью становится сложно. Обычно операция преследует две цели: уточнить стадию заболевания (так как это важно для выбора правильной тактики дальнейшего лечения) и удалить как можно больший объем опухолевой ткани.

Уточнение стадии

В большинстве случаев стадирующие операции предполагают удаление матки (гистерэктомия), маточных труб и яичников (двухсторонняя сальпингоофорэктомия), сальника (так называется складка брюшины с жиром, которая свисает в брюшной полости) и некоторые лимфоузлы таза и брюшной полости. Всё это отправляют в патоморфологическую лабораторию для изучения под микроскопом.

Дополнительно хирург может провести биопсию других органов, если подозревает, что в них могли распространиться раковые клетки. Если в брюшной полости есть жидкость, то ее собирают и отправляют на цитологическое исследование. В некоторых случаях брюшную полость промывают физиологическим раствором и отправляют его в лабораторию.

Циторедукция

Операция, во время которой хирург стремится удалить как можно больше опухолевой ткани, называется циторедуктивной. Цель такого хирургического вмешательства – улучшить состояние и продлить жизнь пациентки. Например, метаанализ показал, что увеличение объема циторедукции на каждые 10% сопровождается повышением медианы выживаемости на 5,5%.

В идеале после операции в брюшной полости вообще не должно остаться видимых опухолей или по крайней мере очагов диаметром более 1 см. Такая циторедукция называется соответственно полной и оптимальной, и после нее отмечается наилучший прогноз. Исследования показывают, что такого исхода удается добиться в 20–90% случаев. Если же во время операции удалось удалить достаточно большой объем опухолевой ткани, но остались очаги крупнее 1 см, то такую циторедукцию называют субоптимальной. Это в любом случае лучше, чем совсем ничего не удалять.

Во время циторедуктивной операции может потребоваться удаление части тонкой, толстой и прямой кишки, мочевого пузыря, желчного пузыря, селезенки, части желудка, печени, поджелудочной железы. Объем определяется степенью распространения злокачественного процесса.

Циторедукция и HIPEC

Распространение злокачественных клеток по тонкой серозной оболочке в брюшной полости называется канцероматозом брюшины. Это осложнение часто встречается при раке яичников, и оно сильно ухудшает прогноз. Раньше таким пациенткам можно было мало чем помочь, и средняя продолжительность их жизни составляла всего несколько месяцев. В настоящее время широко применяется и показывает высокую эффективность циторедукция с гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией (HIPEC). Эта методика успешно используется в клинике МАММА: у нас есть необходимое современное оборудование и врачи, которые умеют это делать.

Лечение состоит из двух этапов:

1. Циторедуктивная операция. Хирурги удаляют из брюшной полости все видимые опухолевые очаги.
2. Собственно HIPEC. В брюшную полость на некоторое время вводят нагретый до определенной температуры раствор химиопрепарата. Это помогает уничтожить мелкие очаги и оставшиеся опухолевые клетки.

Чтобы провести HIPEC, должны быть соблюдены три главных условия:

• злокачественный процесс ограничен брюшной полостью, нет отдаленных метастазов в других частях организма;
• хирург уверен, что он может качественно провести циторедукцию и удалить все достаточно крупные опухолевые узлы;
• состояние пациента достаточно хорошее, чтобы он мог перенести такую сложную операцию.

Исследования показывают, что HIPEC в некоторых случаях способна продлевать жизнь пациентов с канцероматозом брюшины на годы.

Операции при герминогенных и стромальных опухолях

Герминогенные и стромальные опухоли яичников менее агрессивны по сравнению с эпителиальным раком, их часто удается диагностировать на ранних стадиях и можно удалить полностью.

При герминогенных новообразованиях в большинстве случаев необходимо удаление матки, обеих маточных труб и яичников. Если злокачественный процесс ограничен одним яичником, и женщина хотела бы в будущем родить ребенка, то можно удалить только пораженный яичник и маточную трубу на одноименной стороне.

Стромальные опухоли часто ограничены одним яичником, и удалить можно только его. Но если процесс распространился, то требуется операция большего объема. Иногда показана циторедукция.

Если был удален только один яичник, то после рождения ребенка женщине может быть показано удаление второго, а также гистерэктомия.