Резекция печени

Резекция печени относится к сложным хирургическим вмешательствам. Раньше она сопровождалась высокими рисками, многие пациенты получали тяжелые осложнения и погибали. В настоящее время исходы таких операций существенно улучшились: снизилась частота осложнений, смертность, а выживаемость увеличилась. У некоторых пациентов, которые когда-то считались неоперабельными, сегодня удается выполнить резекцию печени. Это стало возможно благодаря тому, что усовершенствовалась техника хирургических вмешательств, улучшилось понимание анатомии печени, изменились подходы к ведению пациентов в послеоперационном периоде.

Тем не менее в настоящее время резекция печени по-прежнему считается сложной операцией. Ее должны выполнять хирурги, обладающие соответствующим опытом и знаниями, в клиниках, где есть современное диагностическое оборудование и необходимое оснащение операционной. Клиника МАММА соответствует этим условиям.

Показания

Чаще всего показаниями к резекции печени становятся злокачественные опухоли:

• гепатоцеллюлярный (печеночно-клеточный) рак – первичные злокачественные новообразования из печеночных клеток-гепатоцитов;
• холангиокарцинома – первичный рак желчных протоков;
• метастазы в печени, например, при колоректальном раке (злокачественных опухолях толстой и прямой кишки).

Но не всех пациентов со злокачественными опухолями удается прооперировать. Резектабельными (то есть такими, которые технически можно удалить) являются практически все опухоли I и некоторые II стадии, а операция возможна при соблюдении некоторых условий:

• в печени только одна опухоль, не вторгающаяся в кровеносные сосуды;
• отсутствуют очаги в регионарных (близлежащих) лимфоузлах и отдаленные метастазы;
• достаточно хорошее состояние пациента для того, чтобы он смог перенести сложную операцию;
• достаточно хорошее состояние печени, чтобы после резекции она смогла справляться со своими функциями.

Для оценки функции печени используют шкалу Чайлда-Пью. Она включает такие показатели, как наличие и степень выраженности асцита (так называется состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость), уровни билирубина и альбумина в крови, протромбиновое время или МНО (показатели, характеризующие свертываемость крови), наличие и степень выраженности энцефалопатии (поражения головного мозга). Каждому показателю приписывают от 1 до 3 баллов, а затем считают общую сумму и определяют класс цирроза:

• Класс A – от 5 до 6 баллов. Это говорит о хорошей компенсации, печень довольно успешно справляется со своей функцией. Скорее всего, резекцию получится выполнить.
• Класс B – от 7 до 9 баллов. Функция печени значительно снижена. Резекция возможна только у части пациентов.
• Класс C – от 10 до 15 баллов. Декомпенсация. Функция печени очень сильно нарушена. Обычно резекция невозможна.

При доброкачественных образованиях в печени список основных показаний к резекции выглядит так:

• невозможность исключить злокачественную опухоль;
• разрыв жидкостного образования;
• большие размеры опухоли;
• опухоль вызывает симптомы или растет со временем.

Также резекцию печени выполняют при паразитарных заболеваниях (эхинококкоз, альвеококкоз), механических травмах, камнях во внутрипеченочных желчных путях, абсцессах (гнойниках), болезни Кароли (редкое наследственное заболевание, при котором внутрипеченочные желчные протоки расширяются и превращаются в кисты).

Противопоказания

К числу основных противопоказаний к резекции печени относятся:

• выраженный цирроз, поражение более 8/10 органа, сильное нарушение его функции;
• наличие опухолевых очагов в регионарных лимфоузлах, отдаленных метастазов;
• поражение опухолевым процессом воротной вены – в таком случае во время операции возникнет массивное кровотечение;
• тяжелое, терминальное состояние пациента, из-за которого он не сможет перенести операцию.

Подготовка к операции

Перед таким сложным хирургическим вмешательством, как резекция печени, нужно провести тщательное обследование. Выполняют КТ или МРТ с ангиографией (контрастированием кровеносных сосудов), оценивают функцию печени по шкале Чайлда-Пью, в некоторых случаях необходима биопсия. Чтобы оценить общее состояние пациента, врач назначает ряд анализов, ЭКГ, консультацию терапевта. Программа предоперационного обследования может различаться.

За несколько недель до хирургического вмешательства рекомендуется отказаться от курения и алкоголя. Это поможет снизить риск осложнений. Если пациент принимает препараты,

влияющие на свертываемость крови, то их на время отменяют. За 8–12 часов перед операцией запрещается есть и пить, иначе во время наркоза пища из желудка может попасть в дыхательные пути. Если пациент страдает сахарным диабетом и получает гипогликемическую терапию, то нужно уточнить у врача, как правильно принимать препараты накануне и в день хирургического вмешательства.

Как проводят резекцию печени?

Вмешательство выполняют в операционной под общей анестезией (эндотрахеальным наркозом). В зависимости от объема, резекция печени может длиться от 2 до 6 часов.

Операция может быть выполнена через разрез в верхней части живота или лапароскопическим доступом – специальными инструментами через несколько проколов. Лапароскопические вмешательства предпочтительнее, потому что они менее травматичные, после них пациент проводит меньше времени в стационаре и быстрее возвращается к привычной жизни. Но в некоторых случаях, когда предстоит выполнить обширную, сложную резекцию, необходимо провести полостное вмешательство.

Печень состоит из восьми независимых функциональных единиц – сегментов. У каждого сегмента есть свои кровеносные и лимфатические сосуды, свой желчный проток. Благодаря этому любой из них можно удалить так, чтобы остальные продолжили функционировать. Если хирург удаляет ткань печени в пределах одного или нескольких сегментов, то такая резекция называется типичной. Она бывает разных видов:

• сегментэктомия – удаление одного сегмента;
• секторэктомия – удаление нескольких сегментов;
• гемигепатэктомия – удаление доли (у печени их две – правая и левая);
• расширенная гемигепатэктомия – удаление одной доли с захватом сегментов второй.

Если удаляют только 1–2 сегмента, то такую резекцию называют экономной, а если 3 и больше – обширной.

Во время атипичной резекции хирург не учитывает границы сегментов, а вместо этого удаляет пораженную часть органа, стараясь сохранить как можно больше нормальной ткани. Эти операции тоже бывают разных видов:

• краевая – удаление ткани, прилегающей к поверхности органа;
• клиновидная – удаление участка в форме клина;
• плоскостная – удаление участка органа возле диафрагмальной (верхней) поверхности;
• поперечная – удаление фрагмента печени сбоку.

В некоторых случаях показана двухэтапная резекция печени. Удаляют часть патологически измененной ткани, затем ждут, пока печень регенерирует, и после этого удаляют оставшееся.

На рисунке ниже показаны распространенные разновидности резекции печени:

A – правосторонняя гепатэктомия; B – левосторонняя гепатэктомия; C – расширенная правосторонняя гепатэктомия; D – левосторонняя лобэктомия; E – расширенная левосторонняя гепатэктомия.

Возможные осложнения

После резекции печени возможны следующие осложнения:

• Инфекция в послеоперационной ране, мочевыводящих путях или легких. В таких случаях потребуется лечение антибиотиками.
• Кровотечение может возникнуть из-за того, что печень хорошо кровоснабжается и сама производит многие факторы свертывания крови (после операции эта функция может нарушиться). Некоторым пациентам после хирургического вмешательства необходимо переливание крови.
• Утечка желчи происходит из-за повреждения желчных протоков. В итоге в брюшной полости появляется скопление желчи – билома, требующая дренирования.
• Плевральный выпот – скопление жидкости в плевральной полости, окружающей легкие. Может проявляться в виде болей в груди, одышки. У некоторых пациентов это состояние получается устранить консервативными способами, а некоторым приходится выполнять дренирование.
• Асцит – скопление жидкости в брюшной полости. Также может лечиться консервативно или путем дренирования.
• Тромбоз глубоких вен ног возникает из-за длительного постельного режима. Он грозит опасным осложнением – тромбоэмболией легочной артерии.
• Нарушение функции почек.
• Нарушение функции печени – печеночная недостаточность. У некоторых пациентов оставшаяся после резекции печеночная ткань не справляется со своей работой. В таких случаях требуется трансплантация донорской печени.

Реабилитация

Реабилитационный период после полостной операции продолжается 4–8 недель. В течение этого времени запрещено поднятие тяжестей и интенсивные физические нагрузки. Большинство пациентов через 12 недель могут вернуться ко всем привычным делам.

После лапароскопических вмешательств восстановление происходит быстрее – в течение 2–4 недель. Ко всем привычным делам можно вернуться через 6–8 недель.

В течение двух недель могут беспокоить боли, тошнота, повышенная утомляемость. Постепенно эти симптомы проходят.

Печень человека обладает удивительной способностью к регенерации. В некоторых случаях она восстанавливает до 2/3 своего объема в течение нескольких недель, у большинства людей на это уходит несколько месяцев. Скорость регенерации снижается при циррозе и хронических заболеваниях печени, жировом гепатозе, предшествующей химиотерапии.