Иммунотерапия в онкологии

С появлением химиопрепаратов в середине прошлого столетия ситуация в онкологии резко поменялась. С помощью них врачи смогли не только воздействовать на опухоли локально скальпелем или облучением, но и проводить системное лечение, добираться буквально до каждой раковой клетки в организме.

На данный момент существует больше сотни разных химиопрепаратов для борьбы с онкопатологиями. Но в последние годы этот арсенал пополнился и еще более современными методиками: таргетной терапией и иммунотерапией.

Иммунотерапия – это набор методик, которые помогают собственной иммунной системе организма распознавать, атаковать и уничтожать злокачественные клетки. Для этого врачи усиливают уже действующие иммунные механизмы, либо в организм вводят дополнительные агенты, которые действуют как компоненты иммунной системы.

В клинике МАММА доступны все современные методы иммунотерапии рака с доказанной эффективностью, зарегистрированные в РФ. Наши врачи применяют их в соответствии с новейшими версиями международных протоколов и российских клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом. И, конечно же, при этом мы учитываем индивидуальные особенности каждого пациента.

Как иммунная система борется со злокачественными опухолями?

Чем занимается иммунитет в организме человека? «Защищает от инфекций», – лишь отчасти правильный ответ.

В организме человека постоянно происходит иммунный надзор. Как только иммунная система обнаруживает что-то, что она воспринимает как «чужеродное» или не может распознать, она тут же «бьет тревогу» и бросается в атаку на «чужаков», будь то бактерия, вирус или собственная клетка организма, в которой произошли какие-либо изменения.

Таким образом, иммунитет изначально специализируется на том, чтобы уничтожать в том числе раковые клетки. Но он не всегда справляется с этой задачей. Основные причины:

• Злокачественные клетки могут быть сильно похожи на нормальные. Иммунная система не понимает, что они «неправильные», воспринимает их как «своих».
• Иммунная реакция может оказаться слишком слабой, и из-за этого не в состоянии уничтожить злокачественную опухоль.
• Раковые клетки, благодаря мутациям, «изобретают» молекулярные механизмы, которые помогают им избегать иммунной агрессии. Например, на поверхности злокачественных клеток могут появиться белки, которые взаимодействуют с иммунными клетками и инактивируют их.

Когда исследователи смогли детально изучить эти механизмы, они придумали, как создать «буст» для противоракового иммунитета. Так появились различные виды иммунотерапии.

Ингибиторы контрольных точек: препараты, совершившие революцию в онкологии

Важную роль в борьбе с патогенами играют иммунные T-клетки, или T-лимфоциты. Это настолько мощные и агрессивные бойцы, что, дай им волю, они способны разрушить весь организм, вызвать тяжелые аутоиммунные состояния.

Чтобы этого не произошло, иммунная система создала «педаль тормоза», сдерживающую чрезмерную активность T-лимфоцитов. Эта система состоит из особых белков – контрольных точек. Когда определенный белок-рецептор на поверхности T-клетки взаимодействует с контрольной точкой на другой клетке, лимфоцит понимает: «тут свои, их не нужно атаковать». Он инактивируется.

Раковые клетки часто используют контрольные точки, и из-за этого противоопухолевый иммунитет на них не реагирует.

Эту проблему помогают исправить препараты, блокирующие контрольные точки. Они так и называются – ингибиторы контрольных точек. Когда соответствующий белок заблокирован, T-лимфоцит больше не получает «успокоительных сигналов», становится активен и атакует раковые клетки.

Яркий пример ингибиторов контрольных точек – ингибиторы PD-1 и ингибиторы PD-L1.

PD-1 – белок программируемой клеточной смерти, он присутствует на поверхности T-лимфоцитов. На поверхности раковых клеток может присутствовать лиганд этого белка – PD-L1. Когда они взаимодействуют, иммунные клетки инактивируются и перестают «замечать» злокачественную опухоль. Разобщить это взаимодействие можно любым из двух способов: заблокировав PD-1 или PD-L1. Это и делают два вида ингибиторов контрольных точек.

Другие разновидности иммунотерапии

Помимо ингибиторов контрольных точек, существуют и другие способы «взбодрить» противоопухолевый иммунитет:

• Терапия CAR-T-клетками. У пациента берут из вены кровь, выделяют из нее T-лимфоциты и отправляют их в лабораторию. «В пробирке» иммунные клетки изменяют методами генной инженерии таким образом, что на их поверхности появляются химерные антигенные рецепторы. С помощью этих рецепторов T-лимфоциты могут распознавать и атаковать раковые клетки. Этих «суперсолдат» размножают, вводят обратно в организм пациента, и они принимаются за работу.
• Терапия инфильтрирующими опухоль лимфоцитами (TIL). Опухоль-инфильтрирующие лимфоциты (сокращенно TIL) – самые опытные борцы с раковыми клетками. Они уже проникли в опухолевую ткань, «изучили» ее, знают, как ее уничтожать. Проблема в том, что этот «иммунный десант» слишком малочисленный. Врачи могут удалить кусочек опухоли, выделить из него TIL и размножить их в миллиарды раз. Затем эту огромную армию вводят внутривенно, и она начинает бороться со злокачественным новообразованием, не причиняя вреда нормальным тканям.
• Противораковые вакцины, несмотря на свое название, работают не так, как прививки против инфекций. Они являются терапевтическими, то есть не предотвращают, а лечат онкологические заболевания. Пока в мире таких препаратов одобрено мало. Например, вакцину Sipuleucel-T (Провенж) применяют при поздних стадиях рака простаты. Ее готовят из собственных иммунных клеток пациента, которые обучают реагировать на раковые антигены. При ранних стадиях рака мочевого пузыря применяют вакцину БЦЖ. Ее вводят прямо внутрь мочевого пузыря, чтобы вызвать местную иммунную реакцию, которая будет уничтожать в том числе злокачественные клетки. Надофараген фираденовек (адстиладрин) – препарат, созданный методом генной инженерии. Особый вирус доставляет в клетки мочевого пузыря ген, который заставляет их синтезировать интерферон альфа-2b. Этот белок запускает противораковую иммунную реакцию.
• Онколитические вирусы – это такие искусственно измененные вирусы, которые прицельно атакуют только раковые клетки и разрушают их. Самый знаменитый препарат из этой группы – талимоген лахерпарепвек, он же имлиджик, он же T-VEC. Лекарство состоит из генетически модифицированных вирусов простого герпеса. Его применяют при неоперабельной меланоме.
• Цитокины и интерфероны – можно сказать, самая древняя разновидность иммунотерапии. Это молекулы, с помощью которых иммунные клетки обмениваются сигналами. В настоящее время данные препараты находят довольно ограниченное применение в онкологии.
• Моноклональные антитела – еще один класс препаратов, подаренный онкологам и их пациентам изучением работы иммунной системы. Антитело – это такая иммунная молекула, которая прицельно связывается только с одним определенным видом веществ. Например, с раковым антигеном. Многие моноклональные антитела относятся не к иммунотерапии, а к другому направлению борьбы со злокачественными опухолями – таргетной терапии. Они не оказывают непосредственно иммунных эффектов, но могут связаться, например, с молекулой, которая важна для размножения раковых клеток, и заблокировать ее. Моноклональные антитела можно использовать, чтобы прицельно доставлять в злокачественные клетки токсины, химиопрепараты, радиоактивные частицы.

При каких типах рака применяют иммунотерапию?

Еще совсем недавно иммунотерапия делала первые шаги в онкологии. Ее использовали лишь при некоторых злокачественных опухолях, на поздних стадиях, когда не помогали другие виды лечения.

Сегодня иммунопрепараты применяются намного шире, при многих видах рака. И всё же пока не при всех. Чтобы «буст» для иммунитета сработал, опухоль должна обладать определенной степенью иммуногенности, в ней должны присутствовать «мишени», за которые могла бы «зацепиться» иммунная система, не навредив параллельно здоровым тканям.

Если пациенту в клинике МАММА показана иммунотерапия, наши онкологи всегда подробно рассказывают ему о том, что это за направление в лечении, как оно должно сработать, какие эффекты от него ожидаются, какова вероятность, что оно вообще подействует или вызовет те или иные побочные эффекты. Мы придерживаемся принципа максимальной информированности пациентов, активного сотрудничества между больным и доктором.

Подготовка к лечению

В первую очередь врач должен понимать, какова вероятность того, что иммунотерапия окажется эффективна у того или иного пациента. Зачастую для этого нужно проверить, присутствуют ли в раковых клетках те или иные соединения. Чаще всего проверяют такие маркеры:

• контрольные точки PD-1 и PD-L1;
• белок CTLA-4 – еще одна разновидность контрольных точек;
• мутационная нагрузка опухоли;
• микросателлитная нестабильность;
• CD19 – белок, присутствующий на поверхности B-лимфоцитов;
• CD20 – белок, также находящийся на поверхности B-клеток;
• BCMA – B-клеточный антиген созревания;
• GPRC5D – белок, уровень которого сильно повышается при множественной миеломе;
• CD38 – белок, находящийся на поверхности различных иммунных клеток;
• SLAMF7 – одна из сигнальных лимфоцитарных молекул.

Необходимо определиться с целью лечения. Обычно иммунотерапию назначают при поздних стадиях рака, когда полное хирургическое иссечение опухоли невозможно, а другие методы лечения работают слабо. Но в последние годы становится всё более очевидной польза иммунотерапии в качестве неоадъювантного (предоперационного) и адъювантного (послеоперационного) лечения.

Также онколог должен провести обследование, чтобы оценить общее состояние пациента, выяснить, сможет ли он перенести лечение, насколько высок риск побочных эффектов.

Как проходит иммунотерапия в онкологии?

В зависимости от схемы лечения, иммунотерапевтические процедуры в онкологии проводят каждый день, раз в неделю или раз в месяц. Нередко лечение, как и химиотерапия, состоит из циклов. Вводят иммунотерапевтический агент, после чего делают перерыв, во время которого организм успевает отреагировать на лечение и восстановиться. Затем начинают новый цикл.

Различные иммунопрепараты могут быть предназначены для перорального применения (проглатывания в виде таблеток), внутривенного введения через капельницу, инъекций под кожу или прямо в опухоль, нанесения на кожу, введения в виде раствора в мочевой пузырь. Предварительно врач объяснит, как будет проходить лечение в конкретном случае.

Можно ли сочетать иммунотерапию с другими методами лечения рака?

Да, как упоминалось выше, иммунотерапия может быть применена не только самостоятельно, но и в качестве дополнения к хирургическому лечению. В некоторых случаях ее проводят параллельно с химиотерапией.

Могут ли возникать побочные эффекты?

Иммунная система человека устроена крайне сложно и состоит из множества звеньев: различных видов клеток, антител, сигнальных молекул. Ученые придумали, как вмешиваться в эту систему максимально аккуратно и добиваться нужного терапевтического эффекта, но всё же, как и при любом виде лечения, реакция организма не всегда бывает полностью предсказуема, и в результате возникают нежелательные эффекты.

Чаще всего при лечении иммунопрепаратами возникают такие побочные эффекты, как:

• сыпь и другие изменения на коже;
• постоянное чувство усталости;
• тошнота, рвота;
• диарея;
• нарушение функции щитовидной железы или других эндокринных органов;
• повышение температуры, озноб, боли в мышцах, – симптомы, напоминающие грипп;
• колит (воспаление в кишечнике);
• поражение периферических нервов;
• аутоиммунные состояния.

Пациент должен знать о симптомах побочных эффектов и сообщать о них лечащему врачу сразу же, как только они появились.

Как оценивают эффективность иммунотерапии?

Безопасность и эффективность при лечении иммунопрепаратами оценивают так же, как во время химиотерапии. Врач периодически приглашает пациента на приемы, расспрашивает о самочувствии, динамике симптомов. Проводят лабораторные анализы, делают снимки, чтобы проверить, как изменились размеры и количество опухолевых очагов.

Свяжитесь с нами, чтобы узнать больше о возможностях проведения иммунотерапии в клинике МАММА. Запишитесь на прием к онкологу, и он составит индивидуальный план диагностики и лечения. Мы готовы помочь при любой стадии онкологического заболевания.

Автор статьи