Холангиокарцинома

Холангиокарциномой, или холангиоцеллюлярным раком, называют злокачественные опухоли, которые развиваются из клеток, выстилающих желчные протоки. Это довольно агрессивные злокачественные новообразования, и их сложно лечить. Кроме того, их бывает трудно диагностировать из-за того, что не удается полноценно провести биопсию. При этом у 75% пациентов на момент установления диагноза холангиокарцинома является неоперабельной, имеются метастазы.

По распространенности холангиоцеллюлярный рак составляет 3% от всех злокачественных опухолей. В зависимости от локализации, выделяют следующие разновидности опухолей:

• Внутрипеченочные холангиокарциномы развиваются в желчных протоках, находящихся внутри печени. Они сильно напоминают печеночно-клеточный рак, и при них назначают практически аналогичное лечение.
• Внепеченочные холангиокарциномы развиваются из внепеченочных желчных протоков. Они бывают двух типов:
  • Перихилярные карциномы также называют воротными холангиокарциномами и опухолями Клацкина. Они развиваются в области ворот печени, там, где правый и левый печеночные желчные протоки объединяются и выходят из органа.
  • Рак дистальных желчных протоков развивается из желчных протоков, которые находятся за воротами печени, ближе к двенадцатиперстной кишке.

В клинике МАММА применяются современные методы диагностики холангиоцеллюлярного рака. Наши врачи проводят хирургические вмешательства любого уровня сложности в операционной, оснащенной новейшим оборудованием, применяют противоопухолевые препараты последних поколений. У нас есть всё, чтобы максимально оперативно установить диагноз и сразу приступить к лечению в соответствии с международными стандартами.

Факторы риска

Известно, что вероятность развития холангиокарцином повышается под влиянием таких факторов риска, как:

• различные состояния, сопровождающиеся длительным воспалением в желчевыводящих путях: вирусные гепатиты B и C, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, желчнокаменная болезнь, кисты холедоха и др.;
• воспалительные патологии кишечника: болезнь Крона, язвенный колит;
• возраст: большинству пациентов, у которых диагностировано заболевание, 60–70 лет;
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• избыточный вес, ожирение;
• рак желчных протоков у близких родственников;
• частое употребление алкоголя;
• сахарный диабет I и II типа.

Симптомы

Симптоматика зависит от локализации и размеров злокачественного новообразования.

При внутрипеченочных холангиокарциномах симптомы обычно неспецифические – аналогичные встречаются и при многих других заболевания. Беспокоит повышенная утомляемость, потеря веса, боль в животе. Если нарушается отток желчи, то развивается механическая желтуха. Зачастую проявления заболевания возникают на поздних стадиях, когда опухоль успевает сильно вырасти, распространиться.

Внепеченочные холангиокарциномы нередко уже на ранних стадиях перекрывают просвет желчных протоков, приводят к нарушению оттока желчи и вызывают механическую желтуху. Кожа, слизистые оболочки и белки глаз пациента приобретают желтый оттенок, беспокоит кожный зуд, моча становится темной, а кал – глинистого цвета или бесцветным. При поздних стадиях может развиваться асцит – скопление жидкости в брюшной полости. В редких случаях пациенты обращаются к врачу по поводу симптомов, связанных с метастазами, либо метастазы случайно обнаруживают на снимках, выполненных по другому поводу.

Методы диагностики

Чаще всего обследование начинают с ультразвукового исследования. Эту диагностическую процедуру можно провести быстро, она доступна практически в любой клинике, является неинвазивной и безопасной. УЗИ не позволяет установить окончательный диагноз, но с помощью него можно выявить опухолевое образование, расширение желчных протоков.

Также сразу назначают лабораторные исследования. В крови определяют уровень билирубина, альбумина, ферментов (щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ), – эти показатели позволяют судить о состоянии печени.

Более информативную визуализацию по сравнению с ультразвуком обеспечивает КТ. С помощью нее можно обнаружить опухоль, оценить степень распространения и стадию злокачественного процесса. КТ-ангиография позволяет судить о состоянии кровеносных сосудов в области пораженных желчных протоков, разобраться, возможно ли хирургическое вмешательство.

Магнитно-резонансная томография также является высокоинформативным методом диагностики. Иногда она даже помогает отличить злокачественную опухоль от доброкачественного новообразования. Исследование выполняют с контрастированием препаратами гадолиния. Для оценки состояния желчных протоков применяют МР-холангиопанкреатографию (МРХПГ), а кровеносных сосудов – МР-ангиографию.

Позитронно-эмиссионную томографию применяют, когда нужно разобраться, в какие органы успели распространиться раковые клетки. Это исследование позволяет выявлять метастазы в различных органах с помощью безопасного радиофармпрепарата.

Эндоскопические процедуры

Некоторые диагностические процедуры могут быть выполнены с помощью эндоскопа, введенного в двенадцатиперстную кишку:

• Эндосонографию (эндоУЗИ) выполняют специальным датчиком через стенку кишки. За счет того что датчик находится максимально близки к опухоли, удается получить больше ценной информации, чем во время обычного УЗИ. Это помогает проверить, распространился ли злокачественный процесс на соседние органы, оценить состояние соседних лимфоузлов, спланировать хирургическое вмешательство.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Во время этой процедуры желчные протоки через тонкий катетер заполняют контрастным раствором. За счет этого на рентгеновских снимках хорошо виден диаметр протоков, места сужений.
• Чрескожная чреспеченочная холангиография – заполнение желчевыводящих путей контрастом с помощью иглы, введенной через кожу. Эту процедуру проводят, когда не удается выполнить ЭРХПГ.

Биопсия при холангиокарциноме

Биопсия играет ключевую роль в диагностике большинства онкозаболеваний. Изучив опухолевую ткань под микроскопом, сотрудники патоморфологической лаборатории могут сказать, есть ли в образце злокачественные клетки, к какому гистологическому типу они принадлежат, какова их степень злокачественности.

При холангиокарциномах с биопсией есть некоторые сложности. Материал для исследования можно получить не всегда.

Способы проведения биопсии желчных протоков:

• Во время эндоскопии. Врач может получить некоторое количество желчи и отправить на цитологическое исследование или ввести в желчные протоки специальную цитологическую щеточку и собрать с помощью нее клетки.
• Иглой через кожу. Такая биопсия называется пункционной. Ее выполняют под контролем УЗИ или КТ. Компьютерная томография обеспечивает более высокую точность и позволяет избежать необходимости в повторных процедурах. Обычно выполняют тонкоигольную биопсию. Если с помощью нее не удалось получить нужное количество материала, то врач может повторить процедуру более толстой иглой.
• Во время эндоУЗИ. Можно ввести иглу прямо через стенку двенадцатиперстной кишки.

Современные методы лечения

К сожалению, лишь в небольшом количестве случаев при холангиоцеллюлярном раке возможно радикальное хирургическое вмешательство. У многих пациентов на момент диагностики опухоль уже неоперабельна, имеются метастазы.

В зависимости от локализации рака, могут быть выполнены следующие виды операций:

• При поражении внутрипеченочных желчных протоков выполняют резекцию печени – удаляют ее часть, пораженную опухолью. Если приходится удалять целую долю печени, то такая операция называется лобэктомией.
• При перихилярной карциноме требуется сложная операция, во время которой удаляют часть печени, желчные протоки, желчный пузырь, близлежащие лимфоузлы, иногда часть кишки и поджелудочной железы.
• При раке дистальных желчных протоков также требуется сложное хирургическое вмешательство – операция Уиппла. Во время нее удаляют желчные протоки, часть кишки, поджелудочной железы, лимфоузлы.
• В некоторых случаях проводится трансплантация печени.

Лучевая терапия применяется до и после хирургического вмешательства, а также в качестве основного и паллиативного лечения при неоперабельных опухолях. Обеспечить максимально прицельное облучение злокачественного новообразования, практически не затрагивая окружающие ткани, помогают такие методики, как трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT), лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT), Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT).

Химиотерапию проводят по тем же показаниям, что и лучевую терапию. Помимо системного введения химиопрепаратов, применяют также интраартериальную химиотерапию, когда раствор лекарства вводят непосредственно в кровеносный сосуд, питающий опухоль.

При холангиокарциномах на поздних стадиях улучшить показатели выживаемости помогают современные таргетные препараты и иммунопрепараты. Применяют ингибиторы белка FGFR2 (пемигатиниб, футибатиниб), IDH1 (ивосидениб), ингибиторы контрольной точки PD-1 (пембролизумаб).

Лечение осложнений

При холангиокарциномах могут развиваться осложнения, которые ухудшают состояние пациента, прогноз и требуют немедленного лечения:

• Механическая желтуха развивается, когда опухоль перекрывает просвет протоков и нарушает отток желчи. При этом состоянии в клинике МАММА проводятся различные виды дренирования, наши врачи устанавливают билиарные стенты.
• Асцит представляет собой патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Мерой первой помощи в данном случае является лапароцентез – выведение жидкости через прокол. Для постоянного оттока проводят дренирование, устанавливают перитонеальные порт-системы.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость среди пациентов, у которых заболевание было диагностировано в период с 2012 по 2018 год, по данным Американского онкологического общества (American Cancer Society) составляет:

С этим заболеванием сложно бороться, и показатели выживаемости по-прежнему ниже, чем при многих других злокачественных опухолях. Но всё же ситуация улучшается, благодаря научным исследованиям и появлению новых противоопухолевых препаратов. В клинике МАММА применяются все доступные возможности, чтобы предоставлять пациентам наиболее современную и эффективную медицинскую помощь.