Рак пищевода

Рак пищевода – злокачественные опухоли, которые развиваются из слизистой оболочки пищевода. Это одно из самых агрессивных онкологических заболеваний. В России ежегодно выявляется более 700 новых случаев, более 50% из них – на поздних стадиях (III и IV). В зависимости от стадии, лечение заболевания может включать хирургическое вмешательство, применение противоопухолевых препаратов и лучевую терапию.

Какие бывают типы рака пищевода?

По локализации выделяют рак в шейном, грудном и абдоминальном отделах пищевода, в его верхней, средней и нижней трети, а также в области кардии – места, где пищевод соединяется с желудком.

Классификация по гистологическому строению:

• Аденокарцинома – злокачественная опухоль из железистых клеток, вырабатывающих слизь. Чаще всего возникает в нижней части пищевода.
• Плоскоклеточный рак – развивается из плоского эпителия, образующего слизистую оболочку органа. Чаще всего обнаруживается в средней трети.
• Редкие злокачественные новообразования: лимфомы, меланомы, саркомы и др.

Что приводит к раку пищевода?

Непосредственная причина заболевания – генетические изменения в клетках слизистой оболочки, из-за которых они перестают подчиняться общим механизмам регуляции и начинают бесконтрольно размножаться. Чаще всего к таким мутациям приводит длительное механическое, термическое или химическое раздражение.

Какие существуют факторы риска?

Риск возникновения рака пищевода повышают следующие факторы:

• возраст: более 90% случаев заболевания приходится на людей старше 55 лет;
• мужской пол;
• курение и употребление табака в любом другом виде;
• злоупотребление алкоголем;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – патология, при которой содержимое желудка с соляной кислотой забрасывается в пищевод;
• пищевод Барретта – предраковое состояние, при котором клетки пищевода становятся похожими на те, что образуют слизистую оболочку желудка и кишечника;
• лишний вес;
• обилие переработанного мяса и других продуктов, содержащих нитраты, в рационе;
• низкое потребление овощей и фруктов;
• регулярное употребление напитков температурой более 65° C;
• низкая физическая активность;
• ахалазия кардии – состояние, при котором мышечный жом на границе пищевода и желудка постоянно сжат, из-за этого пища не проходит, скапливается в пищеводе, растягивает и раздражает его;
• синдром Пламмера-Винсона – заболевание, при котором в верхней части пищевода имеются перегородки, мешающие прохождению пищи;
• ожоги пищевода при случайном проглатывании щелочей и других агрессивных химических веществ;
• генетические синдромы: Блума, Хауэла-Эванса, анемия Фанкони;
• рак глотки, ротовой полости, легкого в анамнезе;
• папилломавирусная инфекция.

Стадии заболевания

В соответствии с международной классификацией TNM, выделяют следующие основные стадии рака пищевода:

Какими симптомами проявляется рак пищевода?

Больных беспокоят такие симптомы, как:

• Дисфагия – нарушение глотания. Оно нарастает постепенно. Пока опухоль не очень большая, пациент испытывает проблемы только при приеме твердой пищи. По мере роста новообразования становится всё сложнее глотать мягкую пищу и жидкости.
• Потеря веса – прямое следствие дисфагии. Кроме того, растущая опухоль нуждается во всё большем количестве питательных веществ и всё сильнее «обкрадывает» остальной организм.
• Одинофагия – боль при глотании из-за раздражения и повреждения слизистой оболочки.
• Боли и дискомфорт в груди, между лопатками. Наиболее характерны при опухолях в средней и нижней частях пищевода.
• Охриплость голоса – признак распространенного опухолевого процесса, поражающего возвратный гортанный нерв.
• Рвота или кашель с кровью – при кровотечении из опухоли.

Современные методы диагностики

Гастроскопия (ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия) – эндоскопическое исследование, с которого начинают обследование. Во время него врач может непосредственно увидеть опухоль или другие патологические изменения в пищеводе и желудке.

Эндосонография (эндоУЗИ) – ультразвуковое исследование через стенку органа во время гастроскопии. Проводится миниатюрным ультразвуковым датчиком, находящимся на конце эндоскопа

Компьютерная томография показывает первичную опухоль, помогает выяснить, распространился ли рак в регионарные лимфоузлы и другие органы..

Магнитно-резонансная томография также позволяет создавать детальные снимки мягких тканей, но ее применяют при раке пищевода реже, чем КТ..

ПЭТ-сканирование с радиофармпрепаратом помогает выявить все опухолевые очаги в организме, включая отдаленные метастазы..

Биопсия – забор образца опухолевой ткани для исследования. Ее можно провести во время эндоскопии, иглой под контролем эндоУЗИ или КТ. Опухолевую ткань отправляют в лабораторию, где проводятся:

• Гистологическое исследование – изучение под микроскопом.
• Анализы на опухолевые маркеры: наличие генов и белка HER2, уровни белков PD-L1, CLDN18.2, мутации в генах NTRK, BRAF, RET, уровень микросателлитной нестабильности, изменения в генах системы репарации ошибочного спаривания нуклеотидов (MMR). Это помогает обнаружить уязвимости раковых клеток и подобрать эффективные таргетные препараты.

Методы лечения

В зависимости от стадии и других факторов, при раке пищевода в разных сочетаниях применяют хирургические вмешательства, противоопухолевые препараты и лучевую терапию.

Операции при раке пищевода

Потенциально операбельным является рак пищевода на 0, I и II стадиях. Операция по частичному или полному удалению органа называется эзофагэктомией:

• Если опухоль находится в нижней части пищевода или в области кардии, то нужно удалить верхнюю часть желудка и нижнюю часть пищевода, захватив 8–10 см непораженного участка.
• При раке в верхней части органа приходится удалять весь пищевод.

Также обычно удаляют регионарные лимфоузлы. Чаще всего, чтобы предотвратить рецидив, операцию дополняют химиотерапией и/или лучевой терапией.

Эзофагэктомию можно выполнить разными способами:

• Открытым – через разрез.
• Лапароскопическим – через несколько небольших проколов.

Химиотерапия и другие противоопухолевые препараты

При раке пищевода часто применяют классическую химиотерапию, а также таргетную терапию и иммунотерапию.

Показания к назначению химиопрепаратов:

• Периоперационная химиотерапия проводится как до, так и после операции. Этот подход часто применяют при аденокарциномах.
• Адъювантная химиотерапия уничтожает злокачественные клетки, оставшиеся в организме после операции, и снижает риск рецидива.
• Химиолучевую терапию применяют в некоторых случаях, чтобы уменьшить размер опухоли. Пациент проходит лечение препаратами параллельно с курсом облучения.
• Химиотерапия при поздних стадиях помогает уменьшить симптомы и продлить жизнь.

Таргетные препараты используются в сочетании с химиопрепаратами или самостоятельно. В зависимости от молекулярно-генетических характеристик раковых клеток, пациенту могут назначить ингибиторы HER2, VEGF, CLDN18.2, TRK, RET, BRAF-киназы.

У некоторых пациентов применяют ингибиторы контрольных точек – иммунопрепараты, которые блокируют определенные молекулы, тем самым активируя иммунитет и помогая ему бороться с опухолью.

Лучевая терапия

Лучевую терапию, как и химиотерапию, применяют до и после хирургических вмешательств, а также при поздних стадиях в паллиативных целях. В некоторых случаях используется брахитерапия – когда источник излучения вводят прямо в пищевод и помещают рядом с опухолью.

Прогноз при раке пищевода

Пятилетняя выживаемость при злокачественных опухолях пищевода зависит от стадии:

Существуют ли эффективные методы профилактики?

Гарантированно предотвратить развитие рака пищевода невозможно, но можно снизить риск, соблюдая рекомендации:

• отказ от курения и алкоголя;
• нормализация веса;
• здоровое питание;
• регулярная физическая активность;
• своевременное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта.

Частые вопросы

Можно ли выявить рак пищевода на ранней стадии? Существует ли скрининг?

Опухоль можно обнаружить на ранней стадии с помощью гастроскопии. Массовые скрининги проводятся в Японии, Южной Корее и некоторых других странах. В первую очередь во время скрининга ищут рак желудка, но попутно врач осматривает и пищевод.

В западных странах, включая Россию, таких скрининговых программ нет. Регулярные гастроскопии назначают только людям с повышенным риском: при пищеводе Барретта и наследственных синдромах.

Как проводят паллиативное лечение при поздних стадиях рака пищевода?

Паллиативное лечение проводят, чтобы восстановить просвет пищевода, заблокированный опухолью, обеспечить нормальное глотание, полноценное питание, купировать боль. Основные направления:

• Обезболивающие препараты, включая опиоиды при сильных, мучительных болях.
• Бужирование пищевода – расширение специальными инструментами (бужами).
• Установка зонда для кормления.
• Стентирование пищевода.
• Расширение просвета с помощью фотодинамической терапии, лазерной аблации, аргоноплазменной коагуляции, брахитерапии;
• Лучевая терапия – помогает уменьшить опухоль, облегчить боль.
• Химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия.

Можно ли перепутать рак пищевода с гастритом или рефлюксной болезнью?

Да, рак пищевода часто вызывает неспецифические симптомы, которые легко спутать с проявлениями другого заболевания: боли, изжогу, затрудненное глотание, тошноту.

Точный диагноз может установить только врач после обследования. Обычно в первую очередь назначают гастроскопию. Во время нее осматривают слизистую оболочку органа, при этом будут видны все патологические изменения, при необходимости можно сразу провести биопсию.

К какому врачу обращаться при подозрении на рак пищевода?

Симптомы неспецифичны, поэтому при их возникновении сначала нужно записаться к гастроэнтерологу. Он назначит обследование и, если обнаружатся признаки злокачественного процесса, направит к онкологу.

Сколько времени развивается рак пищевода?

Злокачественная опухоль зачастую растет годами. Поначалу симптомов нет, либо они настолько слабые и неспецифичные, что больной длительно не обращает на них внимание и не обращается к врачу. В итоге более половины новообразований обнаруживают на III и IV стадиях.

Автор статьи