Дренирование желчных протоков

Дренированием желчных протоков называют различные методики, которые применяют, чтобы восстановить отток желчи при механической желтухе.

Вместе с желчью в кишечник выделяется вещество, которое образуется, когда разрушается гемоглобин эритроцитов, – билирубин. В норме он выводится из организма с калом и частично с мочой. Сначала образуется так называемый неконъюгированный (несвязанный), или непрямой, билирубин. Это нерастворимое и довольно токсичное соединение. В печени оно обезвреживается и превращается в прямой, или конъюгированный билирубин. Если отток желчи нарушается, то прямой билирубин попадает в кровеносные сосуды, и его уровень в крови сильно повышается. От этого страдают все органы.

Механическая желтуха приводит к ухудшению состояния пациента. Если при этом активно бороться с основным заболеванием, например, проводить хирургическое вмешательство или химиотерапию при раке, то сильно повышается риск серьезных побочных эффектов и вероятность того, что пациент не перенесет лечение.

В каких случаях необходимо дренирование?

Одно из основных показаний к дренированию желчевыводящих путей – желтуха механического характера у онкобольных. Она бывает вызвана различными причинами:

• Рак головки поджелудочной железы. Желтуха часто становится первым симптомом этого заболевания. Дело в том, что общий желчный проток прилегает к головке железы, а у 75% людей полностью окружен ею. За счет этого опухоли в этом месте часто сдавливают проток снаружи или прорастают в него.
• Первичный рак и метастазы в печени также могут сдавить желчевыводящие пути.
• Рак желчных протоков непосредственно перекрывает их просвет.
• Опухоли фатерова соска – возвышения на слизистой двенадцатиперстной кишки. На нем находится отверстие, служащее местом впадения желчного протока в кишку.
• Метастазы в близлежащих лимфоузлах.
• Опухоли в соседних органах.

Также распространенной причиной является рубцевание и сужение желчных протоков после хирургических вмешательств на них.

Наружное дренирование

Методики наружного дренирования возникли самыми первыми. Современные врачи используют их редко, потому что желчь через дренажную трубку выходит наружу, в специальный мешок. Это нефизиологично, так как в кишку больше не попадают желчные кислоты и другие важные вещества.

Во время назобилиарного дренирования врач вводит эндоскоп в начальный отдел тонкой кишки и находит место, где в нее впадает желчный проток – фатеров сосочек. Ткани в области сосочка рассекают, чтобы было проще ввести катетер – выполняют папиллосфинктеротомию.

Далее в протоки устанавливают специальную тонкую трубку. Ее конец особым образом изогнут, и на нем есть отверстия. Таким образом, дренажная трубка удерживается в нужном месте и эффективно обеспечивает отток желчи. Второй ее конец выводят из носа и подсоединяют к специальному мешку.

Чтобы проконтролировать, правильно ли установлена дренажная трубка, и восстановилась ли проходимость желчных протоков, их заполняют рентгеноконтрастным препаратом и выполняют рентгеновские снимки. Такая процедура называется эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией, сокращенно ЭРХПГ. Все манипуляции выполняют в рентгенооперационной, оснащенной специальным небольшим рентгеновским аппаратом – C-дугой.

При наружном чрескожном чреспеченочном дренировании также используют C-дугу для контроля, но дренажную трубку устанавливают не эндоскопически, а через прокол в брюшной стенке. Основные этапы вмешательства:

• На коже делают надрез.
• Под контролем ультразвука в протоки вводят иглу.
• Если проток заблокирован очень сильно, то его можно расширить, вводя специальные бужи разного диаметра.
• В место, где заблокирован отток желчи, вводят мягкий проводник.
• По проводнику устанавливают дренажную трубку. Ее второй конец находится снаружи, его соединяют с мешком и подшивают к коже.

Наружно-внутреннее дренирование

Наружно-внутренне дренирование проводят так же, как наружное, с одним отличием. Используют специальную дренажную трубку, на конце которой находится множество отверстий. Она проходит через желчные протоки в просвет двенадцатиперстной кишки. Таким образом, отток желчи происходит сразу в двух направлениях, причем большая ее часть оттекает именно внутрь кишки. Это более физиологично.

Наружно-внутреннее дренирование всегда более предпочтительно, но в некоторых случаях приходится выполнять наружное чрескожное:

• Если врач умеет устанавливать только трубку для наружного дренирования. Это в целом более простая процедура. В клинике МАММА такой проблемы нет: у нас работают высококлассные специалисты, которые обладают нужными навыками и восстановят отток желчи оптимальным способом.
• Если не удается получить доступ к желчным протокам из просвета двенадцатиперстной кишки из-за сильного отека тканей. В таких случаях обычно изначально выполняют наружное дренирование, а впоследствии, когда отек спадает – наружно-внутреннее.

Стентирование

Стентирование – наиболее современный и физиологичный малоинвазивный способ лечения механической желтухи. Он предпочтителен для большинства пациентов.

Врач заводит эндоскоп в кишку и устанавливает в заблокированный участок желчного протока стент – металлическую самораскрывающуюся конструкцию в виде трубочки с сетчатой стенкой. После этого отток желчи сразу восстанавливается, и состояние пациента улучшается на глазах. Чтобы проконтролировать правильность установки стента, используют ЭРХПГ.

Реже процедуру выполняют чрескожно. Стентирование имеет целый ряд преимуществ перед другими методиками:

• стент полностью находится внутри организма и не доставляет дискомфорта, не мешает пациенту заниматься повседневными делами;
• он не требует ухода;
• стент служит в течение длительного времени, а при необходимости его можно переустановить.

Холецистостомия

Если нарушение оттока желчи произошло ниже места, где проток желчного пузыря впадает в общий желчный проток, то можно выполнить холецистостомию. Во время этой операции желчный пузырь соединяют с поверхностью кожи, чтобы обеспечить отток желчи наружу. К таким вмешательствам прибегают редко, потому что они не всегда эффективны и не очень физиологичны, как и наружное дренирование.