Механическая желтуха

Механическая желтуха – состояние, при котором нарушается отток желчи из желчевыводящих путей в двенадцатиперстную кишку. Данная патология может быть вызвана различными заболеваниями. Значительную часть таких пациентов составляют люди с желчнокаменной болезнью и злокачественными опухолями.

Желчь представляет собой экзокринный секрет печени. Ее вырабатывают клетки-гепатоциты. Основные компоненты желчи: холестерин, билирубин (продукт разрушения гемоглобина эритроцитов) и соли желчных кислот. Примерно половина всего объема желчи поступает в кишку из печени через систему протоков, а вторая половина – из желчного пузыря. 

По данным экспертов из США, заболеваемость механической желтухой составляет 5 случаев на 1000 человек. Жители Северной Европы страдают этой патологией чаще, чем жители Африки и Азии. У женщин обструкция желчевыводящих путей встречается значительно чаще, чем у мужчин.

Синонимы названия этого состояния – подпеченочная желтуха и обтурационная желтуха.

Диагностика

Обследование позволяет диагностировать механическую желтуху, установить ее причину, оценить степень патологических изменений в организме. Врач может назначить следующие исследования и анализы:

• Биохимическое исследование крови. Определяют уровни фракций билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и другие показатели.
• Общий анализ крови.
• Анализы на вирусные гепатиты.
• Определение в крови уровней онкомаркеров СА19-9, СЕА, АФП.
• Определение уровня билирубина в моче.
• Анализ кала на скрытую кровь – ее наличие может свидетельствовать о злокачественной опухоли в желудочно-кишечном тракте.
• УЗИ брюшной полости с допплерографией. Оно помогает оценить состояние желчных протоков, обнаружить в них камни, оценить кровоток. Обычно именно ультразвуковое исследование применяют первым среди инструментальных методов, так как оно простое, доступное и безопасное.
• Компьютерная томография может быть назначена по результатам УЗИ. Она позволяет получить больше информации, оценить состояние печени, головки поджелудочной железы.
• Сцинтиграфия желчного пузыря (HIDA-сканирование) помогает обнаружить обструкцию пузырного протока.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет детально оценить состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – эндоскопическая процедура. Во время нее вводят эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, находят место впадения желчного протока, вводят в него катетер и заполняют желчевыводящие пути рентгеноконтрастным раствором, после чего выполняют снимки. Во время ЭРХПГ можно провести биопсию и выполнить лечебные манипуляции.
• ЭндоУЗИ – эндоскопическое исследование с помощью специального датчика на конце эндоскопа через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев оно более информативно, чем обычное УЗИ через стенку живота.
• Иногда, если ЭРХПГ затруднена, проводят чрескожную чреспеченочную холангиографию. Суть ее та же, но доступ к желчным протокам получают не эндоскопически, а с помощью иглы через кожу под контролем рентгеноскопии.

Точная диагностика позволяет максимально полно оценить ситуацию, подобрать оптимальную программу лечения и наиболее эффективно устранить механическую желтуху. В клинике MAMMA доступны все наиболее современные диагностические процедуры.

Принципы лечения механической желтухи

Лечение в первую очередь зависит от причин механической желтухи и состояния пациента. В легких случаях все процедуры можно выполнить амбулаторно. При тяжелых состояниях, таких как печеночная дисфункция, сепсис, требуется лечение в стационаре.

Диета при механической желтухе

Соблюдение диеты благотворно влияет на состояние печени и организма в целом, но одним только правильным питанием обойтись нельзя. Всегда нужно проводить лечение, направленное на причину этого состояния, устранить препятствие для оттока желчи.

При механической желтухе рекомендуется ограничить потребление соли, жирной и жареной пищи, рафинированных сахаров. Необходимо потреблять достаточный объем жидкости – средняя норма для взрослых составляет 2 литра в сутки. Но тут всё индивидуально, важно проконсультироваться с врачом, особенно для людей с заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы.

Рекомендуемые продукты:

• фрукты и овощи;
• чай, особенно зеленый – в нем содержится много антиоксидантов;
• цельнозерновые продукты;
• постные белковые продукты: бобы, нежирная рыба, белое мясо птицы.

Более подробные рекомендации по поводу питания даст лечащий врач. Пациенты, проходящие лечение в клинике MAMMA, получают полноценное здоровое питание в соответствии с особенностями их заболеваний и функциональными возможностями организма.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия находит ограниченное применение в лечении механической желтухи. Она эффективна только при некоторых заболеваниях. Например, при злокачественных новообразованиях может быть показана химиотерапия в сочетании с лучевой терапией, хирургическим вмешательством. При паразитарных заболеваниях применяют противопаразитарные препараты.

Для борьбы с кожным зудом применяют препараты холестирамин и колестипол.

Хирургическое лечение

При желчнокаменной болезни, если размер камня менее 1,5 см, проводят сфинктеротомию: рассекают мышцу-сфинктер, находящуюся в месте впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку. После этого камень можно извлечь. Вмешательство выполняют эндоскопическим способом.

Если камень более 1,5 см, то сфинктеротомию дополняют литотрипсией (камень дробят, прежде чем извлечь). Может быть выполнена холедохотомия: общий желчный проток вскрывают, находят камни и удаляют их. Во время холедоходуоденостомии и холедохоеюностомии, соответственно, создают анастомоз (сообщение) между желчным протоком и двенадцатиперстной или тощей кишкой для оттока желчи. В некоторых случаях показано удаление желчного пузыря (холецистэктомия).

При злокачественных новообразованиях во всех случаях, когда это возможно, хирурги стараются полностью удалить опухоль. Тип операции зависит от того, в каком месте находится опухолевый процесс:

• При раке головки поджелудочной железы выполняют операцию Уиппла. Во время нее удаляют головку поджелудочной железы, участок двенадцатиперстной кишки, часть общего желчного протока и желчный пузырь. Иногда также необходимо удалить часть желудка.
• При операбельном раке печени проводят резекцию – удаляют пораженную опухолью часть органа. В некоторых случаях показана трансплантация печени.
• При раке желчного пузыря его удаляют, выполняют резекцию печени и удаляют близлежащие лимфоузлы.

При неоперабельном раке проводят дренирующие вмешательства. В некоторых случаях накладывают анастомоз между желчевыводящими путями и кишкой.

Дренирование при механической желтухе

Дренирующие вмешательства чаще всего применяются в качестве паллиативного лечения при неоперабельных злокачественных опухолях. Их цель – не избавить человека от онкологического заболевания, а восстановить отток желчи, тем самым улучшив состояние и продлив жизнь.

Техника проведения наружного дренирования

При наружном дренировании желчь выводят наружу. Процедуру проводят в специально оборудованной рентгенооперационной. Ее можно выполнить амбулаторно.

Во время процедуры врач проводит местную анестезию и под контролем рентгеноскопии вводит иглу в желчные протоки через стенку живота. Затем в желчные протоки вводят рентгеноконтрастный препарат, чтобы на снимках были хорошо видны их контуры и место сужения. В протоки устанавливают дренажную трубку так, чтобы ее конец находился выше места сужения. Второй конец остается снаружи, его соединяют со специальным мешком для оттока желчи.

Наружное дренирование эффективно восстанавливает отток желчи, но метод имеет некоторые недостатки. Конец дренажной трубки с мешком находится снаружи, он может мешать пациенту в повседневной жизни. Если нечаянно задеть дренаж, то он может сместиться, перестать выполнять свои функции. Кроме того, в кишку не поступают желчные кислоты и другие ценные компоненты желчи.

Внутреннее дренирование

Внутреннее дренирование выполняют во время ЭРХПГ. Это эндоскопическая процедура. В настоящее время для восстановления оттока желчи применяют стенты – короткие трубочки с сетчатой стенкой из металла или полимерного материала. Стент устанавливают в заблокированном участке желчного протока, он остается в желчевыводящих путях, расширяет их просвет и восстанавливает проходимость.

Во время процедуры вводят эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, находят место впадения общего желчного протока, заводят в него катетер и заполняют рентгеноконтрастным раствором, чтобы выявить место сужения. Выполняют баллонную дилятацию: в месте сужения на конце катетера раздувают баллончик, чтобы расширить проток. Затем в этом месте устанавливают стент.

Помимо эффективности в лечении механической желтухи, преимущества современных стентов в том, что они хорошо удерживаются в нужном месте, могут длительно выполнять свои функции. Они полностью находятся внутри организма и не мешают больному в повседневной жизни. При этом процедура малоинвазивная, и ее хорошо переносят пациенты, которым противопоказаны другие хирургические вмешательства из-за плохого состояния здоровья.

Наружно-внутреннее дренирование

При наружно-внутреннем дренировании в желчные протоки устанавливают длинную трубку со множеством боковых отверстий в стенке. По ним желчь оттекает в двух направлениях: один конец трубки находится в двенадцатиперстной кишке, а второй выходит наружу и соединяется с мешком. Преимущество по сравнению с наружным дренированием в том, что часть желчи оттекает в кишку.

Почему необходимо при первых же симптомах обращаться к врачам?

Механическая желтуха сама по себе негативно влияет на организм, вызывает интоксикацию, грозит осложнениями. Особенно опасно это состояние у онкологических больных. Оно ухудшает прогноз. Его необходимо устранить как можно быстрее.

Последствия и прогноз при механической желтухе

Прогноз зависит от причины. Например, при желчнокаменной болезни после удаления камня наступает выздоровление, но в будущем камни могут появиться снова, особенно если пациент не придерживается диеты и не соблюдает других рекомендаций врача. При онкологических заболеваниях нарушение оттока желчи зачастую свидетельствует о поздних стадиях злокачественного процесса. Ремиссии в большинстве таких случаев добиться уже не удается, но своевременное лечение помогает улучшить состояние пациента и продлить его жизнь. Прогноз в каждом конкретном случае следует обсудить с лечащим врачом. 

Возможные осложнения

• При значительной обструкции желчевыводящих путей, если ничего не предпринимать примерно в течение месяца, начинается повреждение клеток печени. Это приводит к вторичному циррозу.
• Застой желчи приводит к тому, что в ней размножаются болезнетворные микроорганизмы и развивается воспаление желчных протоков – холангит. В перспективе это способно привести к сепсису и смерти.
• Из-за того, что соли желчных кислот не попадают в кишечник, нарушается всасывание жиров, развивается стеаторея (выделение жира с калом). Организм перестает усваивать жирорастворимые витамины A, D, E и K.
• Стойкий застой желчи приводит к кожному ксантоматозу – отложению холестерина в коже. Также он может откладываться в костях, периферических нервах.
• Нарушение функции печени приводит к ухудшению свертываемости крови, повышенной кровоточивости.
• При нарастании поражения печени развивается осложнение со стороны центральной нервной системы – печеночная энцефалопатия.

Профилактика

Профилактика направлена на заболевания, которые приводят к механической желтухе. Например, от желчнокаменной болезни помогает защититься здоровое питание (рекомендации примерно те же, что мы описывали выше в разделе о лечении), физическая активность, поддержание нормального веса. В профилактике злокачественных опухолей эти меры тоже имеют значение, а также важно защищаться от вирусных гепатитов. Предотвратить гепатит B помогает вакцинация, а гепатит C – защищенные половые контакты, использование стерильных шприцев и других медицинских инструментов, оборудования в тату- и пирсинг-салонах.

Причины появления

Самая частая причина механической желтухи – желчнокаменная болезнь (ЖКБ), когда камень блокирует желчевыводящие пути. Именно это заболевание чаще всего приводит к нарушению оттока желчи у людей до 30 лет. В возрасте 30–40 лет ЖКБ делит первое место среди причин со злокачественными опухолями:

• Рак поджелудочной железы. Злокачественные новообразования в 60% случаев возникают в головке органа. Рано или поздно они приводят к непроходимости общего желчного протока (холедоха) и механической желтухе.
• Холангиокарциномы – злокачественные опухоли желчевыводящих путей.
• Ампулярные карциномы развиваются в фатерове сосочке – месте впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку.
• Рак желчного пузыря, распространяющийся в общий желчный проток.
• Метастатические очаги в гепатобилиарной системе. Обычно это метастазы из органов пищеварительного тракта и молочной железы.
• Опухолевое поражение лимфатических узлов, расположенных в воротах печени.

После 40 лет злокачественные новообразования среди причин механической желтухи начинают преобладать над желчнокаменной болезнью. В редких случаях при ЖКБ встречается синдром Мириззи. При этом камень в желчном пузыре вклинивается в его шейку или пузырный проток, это приводит к воспалению и нарушению проходимости холедоха.

Другие причины, вызванные патологиями внепеченочных желчевыводящих путей, включают: стриктуры (сужения) желчных протоков в результате травм и осложнений операций, паразитарные заболевания, холангиопатию при туберкулезе и СПИДе, кисты холедоха.

Существует также ряд причин, связанных с поражением печени: гепатиты, циррозы, кисты, первичные и метастатические злокачественные опухоли, абсцессы (полости с гноем), побочные эффекты некоторых лекарственных препаратов и др.

Симптомы при механической желтухе

В норме значительная часть билирубина – продукта распада гемоглобина – обезвреживается в печени и выводится в составе желчи в кишечник, а затем покидает организм со стулом. При механической желтухе этот процесс нарушается. Большое количество билирубина поступает в кровоток, и из-за этого кожа, слизистые оболочки и белки глаз приобретают желтый оттенок. Может беспокоить кожный зуд. Билирубин не поступает в кишечник, но активно выводится с мочой, поэтому стул становится глинистым или бесцветным, а моча – более темной.

Другие возможные симптомы зависят от основного заболевания, вызвавшего нарушение оттока желчи. Иногда они возникают очень быстро, а иногда нарастают в течение месяцев:

• боли в верхней части живота справа;
• тошнота и рвота;
• лихорадка;
• потеря веса;
• снижение аппетита;
• увеличение живота;
• запоры, диарея.

В клинике MAMMA можно получить эффективную медицинскую помощь при механической желтухе. Наши врачи применяют наиболее современные методики, позволяющие полноценно и быстро восстановить отток желчи.