Рак легкого

Рак легкого – это онкологический диагноз, под которым обычно объединяют злокачественные опухоли трахеи, бронхов и легочной ткани. Главным фактором риска развития заболевания является курение. Рак легкого – очень распространенное онкозаболевание. К сожалению, в настоящее время его все еще часто диагностируют на поздних стадиях. Если опухоль выявлена достаточно рано, то она может быть полностью удалена хирургическим путем. В остальных случаях назначают лечение, которое помогает улучшить самочувствие больного и увеличить продолжительность его жизни.

Согласно данным Американского онкологического общества (American Cancer Society), рак легких является вторым по распространенности онкологическим заболеванием, если не считать злокачественных опухолей кожи. На первом месте у мужчин находится рак простаты, а у женщин – рак молочной железы. Рак легкого ответственен за 25% смертей от онкопатологий. Чаще всего заболевание выявляют у людей старше 65 лет. До 45 лет оно встречается намного реже. Согласно российским данным, в нашей стране рак легкого занимает первое место по распространенности среди злокачественных опухолей у мужчин и первое место среди причин смертности от онкозаболеваний у мужчин и женщин. Ежегодно в России диагностируется более 50 тысяч новых случаев.

Диагностика

Раньше обследование обычно начинали с рентгенографии как с самого простого и доступного метода. В настоящее время в диагностике рака легкого ее практически полностью вытеснила компьютерная томография, так как она более информативна. На снимках будут видны опухоли, можно точно оценить их размеры, количество, локализацию. МРТ обычно применяют при подозрении на метастазы в центральной нервной системе.

В поиске метастатических очагов в разных частях тела наиболее информативна ПЭТ/КТ. Во время позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в организм пациента вводят безопасный для организма радиофармпрепарат, который накапливается в опухолевых клетках. За счет этого все опухолевые очаги контрастируются и становятся хорошо заметны на снимках, выполненных с помощью гамма-сканера. Чтобы точно судить о локализации опухолевых очагов, снимки, выполненные с помощью ПЭТ, совмещают с данными компьютерной томографии. 

Для скрининга применяется компьютерная томография, но ее назначают далеко не всем: только людям старшего возраста, которые являются курильщиками в течение длительного времени или недавно отказались от вредной привычки. Необходимость скрининга в каждом конкретном случае нужно обсуждать с врачом.

Диагноз необходимо подтвердить с помощью биопсии. Врач должен получить образец опухолевой ткани и отправить на исследования в патоморфологическую лабораторию. Существуют разные способы сбора материала:

• цитологическое исследование мокроты – в ней ищут отдельные раковые клетки;
• цитологическое исследование плеврального выпота – жидкости, скопившейся в плевральной полости, которую получают с помощью иглы;
• трансторакальная пункционная биопсия – применяется при периферическом раке легкого, материал получают с помощью иглы, введенной через кожу груди;
• пункционная биопсия через стенку трахеи или бронха под контролем эндоУЗИ;
• пункционная биопсия лимфатических узлов, если имеется подозрение на то, что в них распространились раковые клетки.

Бронхоскопия помогает обнаружить опухоль в просвете бронхов, проверить, перекрывает ли она дыхательные пути, насколько сильно. Во время эндоскопического исследования может быть выполнена эндосонография – УЗИ специальным миниатюрным датчиком через стенку бронха. Также эндоУЗИ можно провести через стенку пищевода.

При необходимости проводят торакоскопию, медиастиноскопию. В первом случае вводят специальный инструмент с видеокамерой через прокол в грудную клетку, а во втором – в средостение, где находится сердце, лимфатические узлы и другие органы, расположенные между легкими. Это помогает оценить степень распространения рака.

Перед началом лечения важно проверить функцию легких. Для этого используют специальные функциональные тесты.

Молекулярная диагностика при раке легкого

После биопсии можно не только изучить ткань опухоли и клетки под микроскопом, но и обнаружить мутации, которые заставляют раковые клетки активно размножаться, делают их «бессмертными». Это важно, так как помогает подобрать оптимальную таргетную терапию. Например, в злокачественной опухоли можно обнаружить мутации в следующих генах:

• KRAS. Мутация присутствует в 20–25% случаев при НМРЛ. Ген кодирует сигнальный белок, который способствует росту и распространению раковых клеток. Такие опухоли чаще встречаются у курильщиков, и они устойчивы к некоторым таргетным препаратам.
• EGFR. Кодирует белок-рецептор на поверхности клеток, который при активации заставляет их быстро размножаться. Мутация встречается при НМРЛ в 10–20% случаев.
• ALK. Мутация встречается в 5% при НМРЛ, как правило, это аденокарциномы у людей, которые не курят или курят совсем немного.
• ROS1. Встречается при 1–2% НМРЛ.
• BRAF – при 5% НМРЛ.
• В небольшом проценте случаев при НМРЛ встречаются мутации в генах RET, MET, HER2, NTRK.

Для того чтобы прогнозировать эффективность иммунотерапии современными препаратами, зачастую требуется выполнить анализ на белок PD-L1. Это соединение может присутствовать на поверхности раковых клеток, оно связывается с белком-рецептором PD-1 иммунных T-клеток и блокирует их противоопухолевую активность. Некоторые иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек направлены на блокирование PD-L1 и PD-1, они активируют иммунную систему, и она начинает бороться со злокачественной опухолью.

В клинике MAMMA выполняются исследования на все эти мутации. По результатам наши врачи назначат лечение современными подходящими таргетными препаратами в соответствии с последними версиями международных протоколов.

Лечение

Лечение зависит от гистологического типа, стадии рака легкого и ряда других факторов. Врачи разных специальностей (онкологи, торакальные хирурги, химиотерапевты, радиотерапевты и др.) составляют схему лечения, руководствуясь международными протоколами и индивидуальными особенностями пациента. В клинике MAMMA все сложные решения принимаются коллегиально командой врачей-специалистов, при необходимости мы собираем консилиум.

Хирургическая операция

Хирургия зачастую является основным методом лечения НМРЛ. Выполняют разные типы операций, в зависимости от размеров и локализации опухолевых очагов, состояния функции легких (результатов функциональных тестов):

• Клиновидная резекция – удаление опухоли и некоторого количества окружающей ткани в виде небольшого клина.
• Сегментэктомия – напоминает клиновидную резекцию, удаление сегмента легкого, пораженного опухолевым процессом.
• Лобэктомия – удаление доли легкого.
• Пульмонэктомия – удаление всего легкого. Чаще всего бывает необходимо, когда опухоль находится в центральной части органа.
• Рукавная резекция – удаление участка крупного бронха, пораженного опухолью. В некоторых случаях такая операция применяется как альтернатива пульмонэктомии, позволяющая сохранить больше легочной ткани.

Классически эти операции выполняют через большой разрез. В настоящее время активно применяется видео-ассистированная торакальная хирургия (VATS). Вмешательство выполняют через небольшие разрезы, напоминающие проколы, оно менее травматично, и после него пациенты быстрее восстанавливаются.

При МРЛ радикальную операцию можно выполнить намного реже. Только у 5% пациентов на момент постановки диагноза в легком обнаруживается единственная опухоль, не распространяющаяся в лимфоузлы и другие органы.

Химиотерапия

Химиопрепараты при НМРЛ назначают по разным показаниям:

• Неоадъювантная терапия проводится перед хирургическим лечением. С помощью нее уменьшают размеры новообразования, чтобы операция была более простой и менее травматичной.
• Адъювантная терапия – после операции. Химиопрепараты убивают раковые клетки, которые еще могли остаться в организме больного, тем самым предотвращая рецидив.

• В качестве основного лечения – если выявлен рак на поздней стадии, при котором невозможно хирургическое лечение.

Обычно используют сочетание двух химиопрепаратов из разных групп. Как правило, один из них – препарат платины (цисплатин, карбоплатин), но есть и другие комбинации. При поздней стадии, если у пациента сильно ослаблено здоровье, проводят терапию одним препаратом.

При МРЛ химиотерапия часто становится основным методом лечения, потому что на момент диагностики многие злокачественные опухоли успевают сильно распространиться в организме, и их нельзя удалить полностью. При ограниченной стадии химиопрепараты часто сочетают с лучевой терапией, а при обширной – с иммунотерапией.

В настоящее время существуют более современные классы противоопухолевых препаратов, которые помогают повысить эффективность лечения и существенно продлить жизнь многих пациентов со злокачественными новообразованиями легких.

• Таргетные препараты прицельно действуют на молекулы-мишени, необходимые опухолевым клеткам, чтобы активно делиться, поддерживать свою жизнедеятельность. Например, при НМРЛ применяются ингибиторы белков KRAS, EGFR и др. За счет более прицельного, по сравнению с химиопрепаратами, действия, они в ряде случаев более эффективны, вызывают меньше побочных эффектов и лучше переносятся пациентами.
• Иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек блокируют молекулы, которые мешают иммунной системе атаковать раковые клетки. Благодаря им противоопухолевый иммунитет снова активируется и начинает бороться с заболеванием. 

Лучевая терапия

Показания к назначению лучевой терапии при НМРЛ и МРЛ несколько различаются:

Показания при НМРЛ

Показания при МРЛ

В качестве основного лечения (зачастую в сочетании с химиотерапией), когда злокачественную опухоль нельзя удалить из-за крупных размеров, метастазов или плохого состояния здоровья пациента. После операции – в качестве адъювантной терапии, зачастую в сочетании с химиотерапией. Перед операцией – в качестве неоадъювантной терапии, также зачастую в сочетании с химиотерапией. При отдаленных метастазах – например, лучевая терапия головного мозга или костей. С целью уменьшения симптомов при распространенном раке, таких как боль, кровотечение, затрудненное глотание.

При ограниченном раке в сочетании с химиотерапией. Для облучения внутригрудных лимфатических узлов, пораженных злокачественной опухолью. После окончания курса химиотерапии при ограниченной и обширной стадии. Лучевая терапия черепа – для профилактики образования внутричерепных метастазов. С целью уменьшения симптомов, таких как боль, кровотечение, затрудненное глотание.

 

Современные режимы облучения, такие как трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT), лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT), стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) позволяют максимально прицельно воздействовать на опухолевые очаги достаточно высокими дозами, практически не затрагивая окружающие здоровые ткани.

Лечение на аппарате «Кибер-нож»

«Кибер-нож» – это современная разновидность стереотаксической лучевой терапии тела (SBRT), которая проводится на высокоточной роботизированной установке. Аппарат направляет излучение точно на злокачественные очаги, буквально «выжигая» их и не затрагивая окружающие ткани. Респираторная технология Synchrony позволяет точно направлять облучение с учетом смещения опухоли в легочной ткани во время дыхательных движений.

Метод «Кибер-нож» лучше всего подходит для лечения злокачественных опухолей легких в следующих случаях:

• неоперабельный НМРЛ на ранних стадиях;
• злокачественные новообразования сложной локализации, в том числе: центральный рак легкого вблизи важных анатомических структур, рак вблизи грудной стенки;
• неоперабельный периферический рак легкого;
• при некоторых других вариантах злокачественных опухолей «Кибер-нож» может быть рассмотрен в качестве альтернативы хирургическому лечению.

Основные преимущества данного метода лечения:

• Это безоперационная методика. Во время нее не делают разрезов и проколов, в организм пациента не вводят никаких инструментов.
• Высокая точность в удалении опухолевых очагов.
• По сравнению с классической лучевой терапией, значительно реже возникают побочные эффекты, такие как одышка, сложности во время глотания, боль в горле.
• Относительно небольшая продолжительность лечения: как правило, 3–4 сеанса в течение 1–2 недель.
• Во время лечения обычно нет ограничений и не снижается качество жизни: пациент может продолжить заниматься привычными делами.

В клинике MAMMA применяются наиболее современные методы лечения злокачественных новообразований легких. Наши врачи составляют программу лечения в соответствии с последними версиями международных протоколов, с учетом гистологического типа и молекулярных характеристик опухоли, стадии и характера течения заболевания, возраста, сопутствующих патологий, общего состояния здоровья пациента. У нас доступны современные эффективные методы лечения, которые помогают сдержать прогрессирование опухолевого процесса и продлить жизнь пациента даже при поздних стадиях заболевания.

Причины рака легких

Основная причина развития рака легкого та же, что и для других злокачественных опухолей – определенные мутации, возникающие в клетках. Почему именно возникает каждая из них – точно сказать нельзя. Но известны факторы риска, существенно повышающие вероятность развития заболевания:

• Курение – фактор риска номер 1. В США, по данным Центров по контролю над заболеваниями (CDC), 80–90% смертей от рака легких связано с курением сигарет. Риск развития заболевания у курильщиков повышен в 15–30 раз по сравнению с некурящими.
• Пассивное курение тоже представляет опасность. Когда человек вдыхает «чужой» дым от сигарет, сигар или трубок – это практически то же самое, что курение.
• Воздействие радона. Эксперты из США называют этот радиоактивный газ второй по значимости причиной развития рака легких. Он выделяется из почвы и может накапливаться в помещениях.
• Другие канцерогенные вещества. Риск рака легкого повышен у людей, которые подвергаются (обычно по роду профессии) воздействию мышьяка, асбеста, выхлопов дизельного топлива, хрома, некоторых форм кремнезема. Многие из этих канцерогенов повышают риск даже сильнее, чем курение.
• Рак легких у родственников. Это связано не только с генами. Когда люди живут в одном помещении, и один из них курит, то дым вдыхают все. Аналогично на всех действует радон.
• Рак легкого в анамнезе. После ремиссии более высок риск повторного развития заболевания. Речь не о рецидиве, а о новой злокачественной опухоли.
• Лучевая терапия грудной клетки в анамнезе – особенно если во время нее применялись старые модели аппаратов.
• Возраст. Чаще всего злокачественные опухоли диагностируют у людей старше 65 лет.
• Пол. Мужчины страдают заболеванием чаще, потому что среди них больше курильщиков.

Классификация рака легкого

Рак легкого делят на гистологические типы в зависимости от того, из каких клеток состоит опухолевая ткань и как она выглядит под микроскопом. Два основных гистологических типа: немелкоклеточный и мелкоклеточный рак легкого (НМРЛ и МРЛ).

Немелкоклеточный рак легкого

НМРЛ – наиболее распространенный тип рак легкого. По данным American Cancer Society, на него приходится 80–85% всех случаев. Его основные подтипы:

• Аденокарцинома развивается из клеток, вырабатывающих слизь. В большинстве случаев она встречается у курильщиков, но одновременно является наиболее распространенной разновидностью рака легких у некурящих. Опухоль обычно находится в периферической части легкого, ее часто удается диагностировать на ранних стадиях.
• Плоскоклеточный рак развивается из плоского эпителия, выстилающего стенки дыхательных путей. Эти опухоли связаны с курением и часто обнаруживаются в центральной части легких, там, где проходят главные бронхи.
• Крупноклеточный (недифференцированный) рак склонен быстро прогрессировать и распространяться в организме, поэтому его зачастую сложно лечить.

Другие подтипы НМРЛ, такие как аденосквамозный и саркоматоидный, встречаются намного реже.

Мелкоклеточный рак легких

Мелкоклеточный рак легкого встречается намного реже, чем НМРЛ, на него приходится 10–15% случаев. Но он более агрессивен. У 70% пациентов на момент постановки диагноза раковые клетки уже успевают распространиться в лимфатические узлы, образовать метастазы в различных органах. Из-за быстрого роста такие опухоли хорошо поддаются лечению химиотерапией и лучевой терапией, но, к сожалению, их зачастую невозможно удалить хирургически, и они часто рецидивируют.

Центральный и периферический рак легкого

В зависимости от локализации, выделяют центральный и периферический рак легкого.

Центральный рак растет из крупных бронхов и находится в центре легочной ткани. Характер роста таких новообразований бывает экзофитным (в просвет бронха), эндофитным (в толщу ткани легкого), муфтообразным (вокруг бронха) и смешанным (сочетание разных вариантов).

Периферический рак находится в периферической части легкого – ближе к стенке грудной клетки. Различают три его основные формы:

• узловая;
• пневмониеподобная;
• рак верхушки легкого с синдромом Панкоста (о нем ниже).

Нейроэндокринный рак легкого

Некоторые злокачественные опухоли легких развиваются из так называемых нейроэндокринных клеток. Эти клетки разбросаны по всему организму, они одновременно обладают чертами нервных и эндокринных (вырабатывающих гормоны) клеток.

В большинстве случаев нейроэндокринные опухоли развиваются в органах пищеварительного тракта, в 30% случаев – в дыхательных путях. В зависимости от функциональной активности, они делятся на:

• Функциональные – вырабатывают большое количество гормоноподобных веществ, таких как нейропептиды и амины. Из-за этого развиваются определенные симптомы - так называемый карциноидный синдром.
• Нефункциональные - вырабатывают низкие уровни гормоноподобных веществ, которые не вызывают симптомов.

Стадии

К раку легкого применяется общепринятая международная классификация TNM. Буква T в ней обозначает размер и другие особенности первичной опухоли, N – метастазирование в регионарные лимфатические узлы, M – отдаленные метастазы. Для удобства все показатели T, N и M объединяют в шесть стадий:

• Оккультная (скрытая). Есть признаки того, что в легком присутствует злокачественная опухоль, но обнаружить и оценить ее не удается. Например, если в мокроте обнаружены злокачественные клетки, а на снимках новообразование не видно.
• Стадия 0. Опухоль локализуется только в слизистой оболочке бронха и не прорастает глубже. Это так называемый рак in situ (на месте).
• Стадия I. В ней выделяют две подстадии:
  • IA: новообразование менее 3 см;
  • IB: новообразование 3–4 см, может прорастать в главный бронх или плевру – тонкую оболочку, покрывающую легкое;

• Стадия II:
  • IIA: опухоль имеет размеры 3–5 см и не распространилась в лимфоузлы;
  • IIB: опухоль имеет размеры менее 5 см и распространилась в ближайшие лимфоузлы, или опухоль 5–7 см, не распространившаяся в лимфоузлы, или опухоль, распространившаяся в грудную стенку, диафрагмальный нерв, плевру, перикард, или более одной опухоли в одном легком диаметром не более 7 см.

• Стадия III: опухоль более 5 или более 7 см, распространившаяся в лимфоузлы, различные соседние структуры, более одного очага в одном легким. В зависимости от сочетания этих характеристик, выделяют подстадии IIIA, IIIB и IIIC.
• Стадия IV: злокачественная опухоль распространилась во второе легкое или за пределы грудной клетки. В эту стадию попадают злокачественные опухоли с отдаленными метастазами.

Данная классификация применяется только в отношении немелкоклеточного рака легкого. При мелкоклеточном раке для выбора оптимального метода лечения удобнее использовать систему из двух стадий:

• Ограниченная – когда зона распространения онкологического процесса достаточно мала. Такой рак локализуется только в одном легком и распространяется только в лимфоузлы на одноименной стороне.
• Обширная – когда опухолевые очаги распространяются более широко. У 2/3 пациентов на момент постановки диагноза уже выявляют обширную стадию.

Симптомы рака легкого при разных стадиях

Зачастую симптомы длительное время отсутствуют и появляются только тогда, когда заболевание успело сильно прогрессировать. Клиническая картина бывает разной, в зависимости от типа опухоли, ее размеров, локализации, скорости роста и других факторов. У одних пациентов основные симптомы связаны с поражением легкого, у других первыми становятся проявления отдаленных метастазов, а третьи испытывают общие симптомы, такие как недомогание и потеря веса.

Основные проявления:

• Кашель. У пациентов с центральным раком легкого он обычно сухой, периодически становится надсадным. По мере того как опухоль растет и всё больше перекрывает просвет бронха, кашель становится влажным, во время него выделяется мокрота, иногда с гноем.
• Кровохарканье. Мокрота может стать «ржавой», или в ней появляются прожилки крови.
• Одышка возникает, когда центральный рак перекрывает просвет крупного бронха, или периферический рак достигает больших размеров, сдавливает бронхи, трахею, крупные венозные сосуды, средостение.
• Боль в груди обычно обусловлена периферическим раком легкого, который прорастает в плевру, грудную стенку, приводит к плевральному выпоту (скоплению жидкости в плевральной полости).
• Синдром сдавления верхней полой вены проявляется в виде синюшности лица (цианоза), отека на лице, шее и руках, сильно заметных под кожей вен. Обычно его вызывает МРЛ, который распространяется в лимфатические узлы, находящиеся между легкими.
• Повышенная утомляемость, постоянное чувство усталости.
• Потеря аппетита без видимой причины.

Все эти симптомы неспецифичны: они встречаются и при других заболеваниях. Точный диагноз можно установить только после обследования.

Специфические признаки некоторых опухолей легких

Рак верхушки легкого называется опухолью Панкоста и приводит к синдрому Панкоста. Чаще всего это НМРЛ, но встречается и мелкоклеточный рак. Его проявления выглядят характерно – это так называемый синдром Горнера:

• опущение или слабость одного века;
• суженный зрачок;
• уменьшенное потоотделение или его отсутствие на половине лица – на стороне поражения.

Также опухоль Панкоста иногда сопровождается сильной болью в плече.

Некоторые злокачественные опухоли легких вырабатывают гормоноподобные вещества, которые влияют на весь организм и вызывают совсем нехарактерные для данного заболевания симптомы. Это приводит к ошибкам в диагностике. Такие проявления называют паранеопластическим синдромом, и он бывает разных видов:

• SIADH-синдром развивается, когда опухоль вырабатывает антидиуретический гормон, уменьшающий выведение жидкости через почки. Проявляется в виде постоянного чувства усталости, потери аппетита, мышечной слабости, тошноты и рвоты, судорог, нарушения сознания, вплоть до комы.
• Синдром Кушинга связан с выработкой гормона АКТГ, который заставляет активнее работать надпочечники. Симптомы: слабость, увеличение массы тела, повышенная кровоточивость (на теле легко появляются синяки), повышенное артериальное давление, повышенный уровень сахара в крови.
• Неврологические расстройства. МРЛ может вырабатывать вещества, которые заставляют иммунные клетки атаковать нервную систему. Например, может развиться синдром Ламберта-Итона, при котором возникает слабость в мышцах бедра, и человеку становится сложно вставать из положения сидя.
• Гиперкальциемия – высокий уровень кальция в крови – проявляется в виде постоянной жажды, запоров, частых мочеиспусканий, боли в животе, тошноты и рвоты, повышенной утомляемости, слабости, спутанности сознания.

 

Прогноз и профилактика

Показатели пятилетней выживаемости при НМРЛ и МРЛ в первую очередь определяются стадией опухолевого процесса:

	НМРЛ	МРЛ
Опухолевые очаги в пределах одного легкого	64%	29%
Рак, распространившийся на соседние анатомические структуры и близлежащие лимфатические узлы	37%	18%
Рак легкого с отдаленными метастазами	8%	3%
Средний показатель для всех стадий	26%	7%

 

Важно понимать, что эти показатели не отражают точного прогноза для каждого отдельно взятого пациента. Во-первых, пятилетнюю выживаемость можно посчитать только для пациентов, у которых заболевание было диагностировано более пяти лет назад. Во-вторых, учитывается стадия заболевания только на момент впервые установленного диагноза, но не учитываются многие другие важные параметры. Наиболее достоверно судить о прогнозе может только лечащий врач. В клинике MAMMA достигаются высокие показатели выживаемости за счет применения наиболее современных методов лечения и следования международным протоколам лечения, принципам доказательной медицины.

Профилактика

Основная мера профилактики рака легкого – отказ от курения. Опасны в этом плане не только обычные сигареты, но и сигары, трубки, кальяны. Кроме того, важно оградить себя и своих близких от пассивного курения.

Если человек работает на производстве, где на его организм воздействуют вредные вещества, ему нужно соблюдать все необходимые меры безопасности, использовать средства защиты. Важно в целом вести здоровый образ жизни: придерживаться здорового питания, регулярно заниматься спортом. Это помогает укрепить здоровье и снизить риск развития многих заболеваний.

Цены
Прием ведущего специалиста/врача-онколога к.м.н. первичный	5000 руб.
Прием врача хирурга-онколога ДМН., профессора	15000 руб.