Паллиативная помощь онкологическим больным

Паллиативная помощь и формы ее оказания

Комплекс мероприятий, направленный на уменьшение симптомов, улучшение состояния пациента, оказание психологической, социальной, духовной поддержки. Ее оказывают при любых серьезных заболеваниях, включая онкологические. Паллиативное лечение проводится при любых стадиях рака – как ранних, так и продвинутых. Ее можно проводить вместе с основным лечением или отдельно, когда заболевание достигает неизлечимой стадии.

Паллиативную помощь оказывает команда, состоящая из разных специалистов. В нее могут входить врачи различных специальностей, медсестры, ухаживающий персонал, работники социальных служб, психологи, представители духовенства и др.

Что такое паллиативная помощь и кто в ней нуждается?

Итак, паллиативная помощь направлена не на борьбу с заболеванием, не на излечение пациента, а на то, чтобы улучшить его состояние. В каких случаях она может потребоваться? Можно выделить следующие основные критерии:

• Тяжелые, неизлечимые болезни, хронические патологии на поздней стадии. Например, прогрессирующая деменция, терминальная стадия почечной недостаточности, прогрессирующие заболевания легких, застойная сердечная недостаточность, прогрессирующий рассеянный склероз, рак с метастазами.
• Частые обращения за неотложной медицинской помощью по поводу одного и того же диагноза. Врачи принимают меры, проводят лечение, но вскоре пациенту опять становится хуже.
• Повторные госпитализации по поводу одного и того же диагноза в течение последних 30 дней.
• Длительное пребывание в стационаре или отделении интенсивной терапии (более 7–14 дней) без признаков улучшения.
• Нарушение способности справляться с повседневными делами из-за заболевания.
• Физические или эмоциональные симптомы, которые причиняют мучения и с трудом поддаются контролю. Например, распространенным поводом для обращения за паллиативной помощью является боль.
• Ситуации, когда пациент и его близкие должны принять решение о последующем лечении и уходе, и им сложно сделать это самостоятельно.

Принципы паллиативной помощи

Основные принципы оказания паллиативной медицинской помощи сформированы экспертами Европейской ассоциации паллиативной помощи (European Association for Palliative Care) и отражены в так называемой Белой книге (White Paper):

• Автономность. Специалисты, оказывающие паллиативную помощь, должны признавать и уважать ценность пациента как уникальной и автономной личности. Помощь необходимо оказывать только тогда, когда пациент не только в ней нуждается, но и готов ее принять. У него должна быть свобода в принятии решений. А задача врача – подробно проинформировать и рассказать о возможных последствиях того или иного выбора.
• Достоинство. Оказывая паллиативную помощь, нужно придерживаться принципов открытости, тактичности и уважительного отношения. Необходимо учитывать личные, культурные и религиозные ценности человека, а также соблюдать законодательство.
• Сотрудничество между пациентом и медперсоналом. Пациент и его родственники должны не просто выполнять назначения врачей, а стать их партнерами, участвовать в принятии решений.
• Качество жизни. Основная цель паллиативного лечения – восстановить, сохранить и улучшить качество жизни пациента, насколько это возможно.
• Отношение к жизни и смерти. Во время паллиативного лечения не стремятся приблизить или отсрочить уход пациента из жизни. Фокус на качестве жизни.
• Коммуникации. Качественные коммуникации между медработниками и пациентом являются важной составляющей паллиативной помощи. Кроме того, важны коммуникации между врачом и родственниками пациента, между родственниками и самим пациентом, между всеми специалистами, участвующими в оказании помощи.
• Междисциплинарный подход. Чтобы обеспечить полноценную физическую, психологическую, социальную и духовную поддержку, в оказании помощи должны участвовать специалисты разного профиля. Они должны взаимодействовать между собой и принимать многие решения коллегиально.

Специалисты в клинике MAMMA следуют всем этим принципам. Мы оказываем полноценную качественную паллиативную помощь пациентам с онкологическими и другими заболеваниями в соответствии с современными международными стандартами.

Цели и задачи помощи

Круг целей паллиативной помощи весьма широк. Вот, например, основные задачи, которые она может решать в онкологии:

• Уменьшить боль и другие мучительные симптомы.
• Уменьшить побочные эффекты химиопрепаратов, лучевой терапии.
• Обеспечить психологическую поддержку, помочь справиться с психоэмоциональными проблемами, которые возникли в связи с онкологическим диагнозом.
• Помочь членам семьи больного справиться с психоэмоциональными проблемами, научиться правильно общаться с больным, поддерживать его.
• Помочь в принятии сложных решений, касающихся последующего лечения.
• Обеспечить полноценный уход.

В каждом конкретном случае программа паллиативной помощи составляется индивидуально. В клинике MAMMA этим занимаются врачи высшей категории различных специальностей, ведущие специалисты в своих сферах.

Методы паллиативной медицины в онкологии

Набор методов паллиативного лечения столь же обширен, как и список его целей и задач. Рассмотрим основные направления, применимые по отношению к онкобольным.

Паллиативная хирургия

Паллиативные хирургические вмешательства проводят при неоперабельных опухолях, чтобы улучшить состояние пациента. Например, хирург может удалить злокачественную опухоль, если она вызывает боль, кровотечение, перекрывает просвет полого органа. При этом рак не удаляют полностью: злокачественные клетки остаются в организме, человек по-прежнему болен, но его состояние улучшается.

В последнее время становятся всё более распространены паллиативные малоинвазивные операции. Например, при опухолевой обструкции в клинике MAMMA часто прибегают к стентированию. Стент – это полая трубка с сетчатой стенкой из металла или полимерного материала. Ее устанавливают в заблокированном опухолью участке органа, чтобы восстановить его проходимость. Стентирование проводят во время эндоскопических процедур, без разрезов на коже. Стенты можно устанавливать в разные органы: кишечник, пищевод, мочеточники, желчевыводящие, дыхательные пути.

Паллиативная противоопухолевая терапия

При поздних стадиях рака, когда имеется неоперабельная опухоль, метастазы, противоопухолевая терапия зачастую становится основным методом лечения. Как правило, она не может излечить пациента и привести к ремиссии, но помогает продлить жизнь, уменьшить симптомы, улучшить состояние.

Революция в онкологии произошла с появлением таких современных противоопухолевых средств, как таргетные препараты, иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек. Если в опухолевых клетках есть определенные молекулы-мишени, то эти препараты действуют намного эффективнее классических химиопрепаратов, вызывают меньше побочных эффектов, пациенты лучше их переносят.

Молекулярно-генетическое тестирование

В настоящее время большое значение в онкологии приобретают молекулярно-генетические характеристики злокачественных опухолей. Зная об активирующих мутациях и присутствии в раковых клетках определенных белков-мишеней, врач может назначить пациенту более эффективную терапию, которая существенно продлит жизнь и повысит ее качество:

• Например, при меланоме на поздних стадиях химиопрепараты практически неэффективны, при этом часто вызывают выраженные побочные эффекты. А таргетные препараты и иммунопрепараты зачастую приводят к уменьшению злокачественного новообразования, симптомов, увеличивают продолжительность жизни.
• При определенных молекулярных типах рака легкого и почки таргетные препараты эффективно уменьшают боль. Иногда на фоне терапии опухоль уменьшается настолько, что ее получается удалить хирургическим путем.
• При раке молочной железы определение молекулярно-генетических характеристик опухоли всегда имеет важное значение. Правильно подобранное лечение на поздних стадиях нередко позволяет продлить жизнь на годы, и при этом женщина живет обычной жизнью, не испытывает симптомов.

При поздних стадиях рака паллиативную противоопухолевую терапию назначают на неограниченно долгий срок. Пациент периодически проходит курсы лечения. Но со временем всегда развивается резистентность: опухоль становится устойчивой к препаратам и начинает снова прогрессировать. Однажды может возникнуть ситуация, когда уже не помогает ни одна стандартная схема лечения из протоколов. И в таких случаях молекулярно-генетическое тестирование тоже может помочь. Современный метод секвенирования нового поколения (NGS) позволяет «прочитать» ДНК опухолевых клеток, найти их уязвимые места и подобрать для пациента персональную терапию.

В клинике MAMMA выполняются все виды генетических анализов при онкозаболеваниях.

Химиоэмболизация опухолей

При некоторых типах злокачественных опухолей проведение системной химиотерапии затруднено. Чтобы достичь нужной концентрации препарата в опухолевой ткани, нужно применять высокие дозы, а это грозит серьезными побочными эффектами. Например, это распространенная проблема при раке печени.

К счастью, есть методики, которые помогают доставить химиопрепарат непосредственно в опухоль и минимизировать его попадание в кровоток. К ним относится внутриартериальная химиотерапия – когда препарат вводят в кровеносный сосуд, питающий опухоль. Усовершенствованным видом этой методики является химиоэмболизация – когда вместе с химиопрепаратом в питающий опухоль сосуд вводят специальные эмболизирующие частицы. Они перекрывают просвет сосуда, нарушают приток крови и тем самым вызывают гибель опухолевых клеток.

В частности, при раке печени химиоэмболизация помогает:

• продлить жизнь больного на месяцы, а иногда и на годы;
• подарить больному, которому показана трансплантация печени, время, чтобы он мог дождаться донорского материала.

Радиочастотная абляция метастазов под контролем КТ (РЧА)

В некоторых случаях пациенту противопоказана операция и лучевая терапия, возможности противоопухолевой терапии исчерпаны, но с заболеванием нужно бороться. При небольших опухолевых очагах оптимальным решением зачастую становится радиочастотная аблация, сокращенно РЧА. Во время процедуры в опухолевый узел под контролем компьютерной томографии вводят иглу-электрод и подают на нее электрический ток. Он буквально «сжигает» раковые клетки, не затрагивая окружающую здоровую ткань.

Преимущества РЧА перед операцией в том, что это малоинвазивное вмешательство. Во время него вместо разреза делают всего один прокол иглой. Восстановительный период существенно короче, а эффект постепенно развивается в течение нескольких месяцев. РЧА применяют в определенных случаях при различных онкопатологиях: раке печени, почек, легкого, надпочечников, простаты, костей.

Имплантация венозных инфузионных порт-систем

При поздних стадиях рака химиотерапию обычно приходится проводить длительно, причем зачастую препарат нужно вводить внутривенно. Частые инъекции причиняют пациентам сильный дискомфорт. Химиопрепараты при повторных введениях повреждают эндотелий (внутреннюю выстилку) вен, приводят к воспалению (флебиту), образованию тромбов.

Чтобы избежать этих проблем, в клинике MAMMA применяют инфузионные порт-системы (венозные порты). Такой порт представляет собой небольшой резервуар, напоминающий по форме монету. Его подшивают под кожу, обычно в верхней части груди, и соединяют тонкой трубочкой – катетером – с венозным сосудом. Одна из стенок порта представлена мембраной и после имплантации находится прямо под кожей. В дальнейшем, чтобы ввести препарат, нужно просто проколоть кожу и мембрану специальной иглой. Порт полностью находится под кожей, не заметен внешне, не требует специального ухода и не мешает носить одежду, мыться. Это позволяет пациенту комфортно переносить курсы длительного лечения и снижает риск развития осложнений из-за внутривенного введения препаратов.

Нейролизис

Медикаментозные препараты, в том числе наркотические анальгетики, не всегда помогают справиться с упорным мучительным болевым синдромом. В таком случае показано хирургическое вмешательство. Проводят нейролизис (невролиз) – разрушение нервных структур, ответственных за болевую импульсацию. Разрушить болевой нервный путь можно разными способами:

• Химический нейролизис предусматривает использование различных веществ, обычно этанола.
• Криодеструкция – разрушение нерва холодом.
• Радиочастотная аблация – этот метод был описан выше. Как и опухолевые очаги, нерв, ответственный за болевые импульсы, можно разрушить током высокой частоты.

Обычно во время нейролизиса не нужно делать разрезов. На нервные структуры воздействуют с помощью иглы, введенной под контролем УЗИ или КТ через кожу (транскутанный нейролизис) или стенку внутренних полых органов, например, желудка (трансгастральный нейролизис). Например, в онкологии часто прибегают к нейролизису чревного сплетения, в частности, при болях, вызванных злокачественными опухолями поджелудочной железы. Это позволяет добиться стойкого обезболивающего эффекта и не принимать постоянно наркотические анальгетики.

Паллиативная помощь в неврологии

В клинике MAMMA проходят паллиативное лечение многие неврологические больные. В первую очередь такой вид помощи требуется пациентам с прогрессирующей деменцией, боковым амиотрофическим склерозом, рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона,  людям, перенесшим инсульт, после которого сохраняются выраженные неврологические нарушения.

Основные направления паллиативной помощи в неврологии:

• Борьба с болью и другими мучительными симптомами. Медикаментозная терапия, направленная на повышение качества жизни.
• Полноценный уход.
• Гигиенические процедуры для людей, у которых нарушена способность к самообслуживанию.
• Психологическая поддержка.
• Восстановление и сохранение функциональных возможностей, например, с помощью механотерапии, эрготерапии и других методик.
• Мониторинг состояния, нутритивного статуса.
• Профилактика пролежней, пневмонии и других осложнений у лежачих больных.

Формы оказания помощи

В России на законодательном уровне регламентировано несколько видов паллиативной помощи, которые можно получить бесплатно.

Лечение может проводиться амбулаторно, на дому. В основном этим занимаются специализированные кабинеты в поликлиниках по месту жительства и выездные бригады, в состав которых обычно входит персонал хосписов.

Стационарное лечение проводится в отделениях паллиативной помощи, сестринского ухода. Существуют специализированные медицинские учреждения. Есть возможность лечения в условиях как круглосуточного, так и дневного стационара. При критических, жизнеугрожающих состояниях пациента помещают в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Конечно, аналогичные виды помощи можно получить не только бесплатно в государственной клинике, но и за деньги в частной. Тут пациент и его родственники сами вольны принимать решение.

В каких случаях имеет смысл обратиться за паллиативной помощью?

Если присутствуют симптомы, которые значительно ухудшают качество жизни

Раньше врачи, в частности, онкологи, занимаясь лечением, преследовали лишь одну цель – победить болезнь. В настоящее время большое внимание уделяется качеству жизни пациента. Любые мучительные симптомы снижают его. Не нужно их терпеть, существуют современные эффективные методы лечения.

Если близким нужна помощь по вопросам ухода

Уход за тяжелобольным человеком – сложная задача. Он требует огромного физического, психоэмоционального ресурса, специальных навыков. Зачастую лучшее решение – воспользоваться помощью профессионалов. Услуги сиделок и медсестер доступны как в стационаре, так и на дому.

Если нужна психологическая и эмоциональная поддержка

Хронический стресс, апатия, тревожность, депрессия, – эти и другие состояния нередко сопутствуют тяжелому заболеванию. С ними сталкивается не только сам пациент, но и его близкие люди. В таких случаях необходима помощь психолога. Во многих современных онкологических клиниках сейчас есть такие специалисты, как онкопсихологи. Они помогают справиться с психоэмоциональными проблемами, найти мотивацию для борьбы с заболеванием.

Необходимые шаги для получения паллиативной помощи

Если у пациента онкологическое заболевание, то заключение о необходимости паллиативной помощи нужно получить у онколога. При этом важно, чтобы диагноз был подтвержден результатами биопсии. В случае с другими патологиями заключение выносит врачебная комиссия либо консилиум клиники, в которой наблюдается пациент. С этим заключением можно обратиться в медорганизацию, которая занимается паллиативной помощью. Обычно врачи, выдающие заключение, сразу рекомендуют пациенту форму помощи – в стационаре или на дому – и советует учреждение, в которое можно обратиться.

Документы, необходимые для постановки на учет в учреждение паллиативной помощи

Помимо заключения врача-онколога или врачебной комиссии, для постановки на учет и начала лечения нужно собрать следующие документы:

• копия паспорта и СНИЛС;
• полис ОМС или его копия;
• форма 057-у – направление на лечение, которое выдает лечащий врач;
• выписка из стационара, где пациент в последний раз проходил лечение – в ней должен быть указан диагноз, результаты обследования;
• если пациент лечился амбулаторно – выписка из амбулаторной карты.

Особенности оказания паллиативной медицинской помощи в онкологии

Одним из наиболее распространенных симптомов у онкологических больных является боль. Она беспокоит 20–50% пациентов с онкологическими заболеваниями и требует адекватного обезболивания.

Другая распространенная проблема у онкопациентов, особенно при поздних стадиях рака – кахексия, или сильное истощение. Для борьбы с этим состоянием требуется адекватная оценка нутритивного статуса и нутритивная поддержка.

При различных типах злокачественных опухолей развиваются такие осложнения, как кишечная непроходимость, механическая желтуха, асцит, экссудативный плеврит, анемия, лейкопения, нарушения в системе свертываемости крови и образование тромбов, кровотечения. Важно, чтобы лечением этих состояний занимались врачи в специализированной онкологической клинике.

Наконец, еще одной большой группой состояний, требующих поддерживающей и паллиативной терапии, являются побочные эффекты лечения рака. Если оставить их без внимания, то они могут сильно снижать качество жизни.

Порядок оказания паллиативной медицинской помощи в России

Порядок оказания паллиативной помощи в России регламентируется Приказом Минздрава России № 345н и Минтруда России № 372н от 31.05.2019 «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи». В нем прописаны виды и формы паллиативной помощи, требования к ее оказанию, перечислены категории пациентов, которые в ней нуждаются.

Что мешает людям получать паллиативную помощь и как с этим работает новое положение?

В целом Положение 2019 года упорядочивает систему паллиативной помощи в стране, указывает необходимые штатные нормативы для медучреждений, делает этот вид лечения более доступным. Но за законодательством не поспевают реальные ресурсы. В настоящее время в России работает около ста учреждений, занимающихся паллиативной помощью, а в идеале необходимы еще пятьсот.

В Положении пациентам гарантированы только те виды помощи, на которые есть финансы у государства. По сути это только обезболивание, амбулаторное наблюдение и психологическая поддержка. А, например, если пациенту нужно выполнить паллиативную операцию, то эта нагрузка ложится на обычные онкологические клиники, ресурсы которых тоже ограничены.

В целом система паллиативной помощи в нашей стране движется в правильном направлении, но пока еще находится на этапе становления. Ресурсов не хватает. К счастью, данное направление в последние годы активно развивают и частные клиники. За счет этого доступность качественной, комплексной паллиативной помощи для пациентов повышается. Например, в клинике MAMMA проводятся все необходимые виды лечения в соответствии с современными мировыми стандартами.

Чем отличается хоспис от отделения паллиативной медицины?

Часто пациенты путают понятия «центр паллиативной помощи» и «хоспис». На самом деле это совсем разные учреждения, они работают с разными пациентами и выполняют разные функции. Паллиативное лечение по своей сути носит активный характер, оно может продолжаться много лет – всё это время пациент продолжает жить обычной жизнью. Хоспис нужен для пациентов с терминальными стадиями заболевания, когда в активном дорогостоящем лечении уже нет смысла. Ожидаемая продолжительность жизни таких людей составляет несколько месяцев. В хосписе они получают уход, обезболивание, купирование других мучительных симптомов и психологическую поддержку. Хосписная помощь – это больше не о лечении, а о заботе. В последнее время государство активно занимается этим направлением, и в стране функционируют бесплатные хосписы.