Фолликулярная лимфома

Фолликулярная лимфома представляет собой опухоль из лимфоидной ткани и второй по распространенности подтип неходжкинских лимфом. На нее приходится 30% случаев всех лимфом. Это индолентная, или «ленивая» опухоль из B-лимфоцитов: она отличается низкой степенью злокачественности и медленным прогрессированием. Выживаемость среди пациентов, у которых установлен такой диагноз, измеряется годами.

По отношению к фолликулярным лимфомам обычно не используются термины «излечение» и «выздоровление». Строго говоря, в настоящее время это заболевание пока еще не является полностью излечимым. Фолликулярные лимфомы скорее рассматриваются как хроническая патология, которую можно в течение длительного времени держать под контролем с помощью лечения. После того как установлен диагноз, многие пациенты могут еще много лет жить, нормально себя чувствовать и не испытывать симптомов.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения фолликулярных лимфом неизвестны. Их не удалось связать с какими-либо наследственными мутациями.

Существуют следующие факторы риска, способствующие развитию неходжкинских лимфом:

• Возраст: чаще всего заболевание диагностируют у людей 60 лет и старше.
• Пол: в случае с фолликулярными лимфомами риск несколько выше у мужчин.
• Семейный анамнез: диагностированная неходжкинская лимфома у одного из родителей, родного брата, сестры, родных детей.
• Воздействие некоторых химических веществ на организм. Есть данные, что лимфому могут вызвать гербициды, бензол, инсектициды.
• Воздействие ионизирующих излучений, в том числе ранее перенесенная агрессивная лучевая терапия.
• Ослабление иммунной системы: наследственные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, прием препаратов-иммунодепрессантов после трансплантации органов.
• Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, ревматоидный артрит, целиакия, болезнь Шегрена.
• Некоторые инфекции, определенным образом влияющие на иммунную систему.
• Некоторые исследования показали, что риск развития лимфом могут увеличить лишний вес и ожирение, но однозначных доказательств нет.

Стадии, классификация

Выделяют четыре основные стадии заболевания:

• Стадия I: опухолью поражены лимфоузлы только одной группы или только один лимфоидный орган.
• Стадия II: поражены две или большее число групп лимфоузлов, но все они находятся только с одной стороны от диафрагмы: выше или ниже.
• Стадия III: очаги имеются в лимфоузлах как выше, так и ниже диафрагмы.
• Стадия IV: поражены разные группы лимфоузлов и лимфоидные органы, обнаруживаются очаги в красном костном мозге и других структурах.

Согласно данным западных исследователей, на стадии I диагностируют около 25% всех фолликулярных лимфом, на стадии II – 15%, на стадии III – 26%, на стадии IV – 27%.

Кроме того, выделяют степени злокачественности опухоли: 1, 2, 3a и 3b. Чем выше степень, тем сильнее опухолевая ткань отличается от нормальной и тем агрессивнее лимфома.

Симптомы

О наличии фолликулярной лимфомы могут свидетельствовать такие симптомы, как:

• Безболезненное увеличение подкожных лимфоузлов.
• При поражении лимфоузлов внутри тела возможна одышка, кашель, вздутие живота, быстрое насыщение во время еды, боль или чувство давления в груди.
• Лихорадка, не связанная с инфекцией.
• Потеря 10% и более массы тела без видимой причины.
• Проливные поты по ночам.
• Постоянный озноб.
• Повышенная утомляемость, постоянное чувство усталости.

Методы диагностики

Чаще всего причиной обращения пациентов с фолликулярной лимфомой к врачу становится увеличенный лимфатический узел под кожей. В большинстве случаев этот симптом возникает из-за инфекции, поэтому, как правило, врачи не торопятся с активным обследованием. Пациенту назначают антибиотики и наблюдают за ним несколько недель. Если лимфоузел не уменьшается или растет, то есть основания заподозрить опухолевый процесс.

Сложнее выявить лимфому, расположенную глубоко внутри тела. Для этого применяют различные методы диагностики:

• Компьютерная томография сильно помогает в поиске опухолей в брюшной полости, грудной клетке, в области таза, шеи и головы.
• Магнитно-резонансная томография используется в более редких случаях. Она особенно полезна, если есть подозрение, что опухолевый процесс распространился в головной или спинной мозг.
• Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ (ПЭТ/КТ) – исследование, при котором в организм вводят радиофармпрепарат, накапливающийся в опухолевой ткани и контрастирующий ее на снимках, выполненных с помощью ПЭТ-сканера. Это помогает обнаружить очаги в разных частях тела, которые не видны на снимках, выполненных с помощью КТ.
• Лабораторная диагностика. Общий анализ крови помогает оценить число разных клеток и обнаружить признаки поражения костного мозга. С помощью биохимического анализа оценивают функцию печени, почек. У пациентов с лимфомами в крови часто повышен уровень фермента лактатдегидрогеназы.

Окончательно диагноз подтверждают с помощью биопсии. Образец опухолевой ткани для исследования можно получить одним из следующих методов:

• Тонкоигольная аспирационная биопсия проводится с помощью тонкой иглы. Чтобы правильно ввести ее в нужное место, используют ультразвуковую или КТ-навигацию.
• Кор-биопсия выполняется с помощью специального инструмента в виде трубки с заостренным краем. Она позволяет получить столбик ткани.
• Инцизионную и эксцизионную биопсию выполняют через разрез. Удаляют часть опухоли или всю ее целиком.
• Аспирационная биопсия костного мозга помогает понять, распространилась ли в него лимфома. Материал обычно получают из костей таза: в крыло подвздошной кости вводят иглу и вытягивают клетки с помощью шприца.
• Люмбальная пункция позволяет обнаружить опухолевые клетки в спинномозговой жидкости. Чтобы получить ее для анализа, вводят иглу между двумя соседними позвонками в области поясницы.
• Забор плеврального или перитонеального выпота выполняют, когда в плевральной или брюшной полости скапливается жидкость, и есть подозрение на распространение опухоли во внутренние органы. В грудной или брюшной стенке делают прокол, выводят скопившуюся жидкость и некоторое ее количество отправляют на цитологическое исследование.

Обычно, чтобы установить точный диагноз и правильно спланировать лечение, нужно не только исследовать опухоль под микроскопом, но и провести специальные анализы. Проточная цитометрия и иммуногистохимия – исследования, позволяющие выявить в клетках определенные характерные белки. Принцип их действия в том, что материал обрабатывают антителами, которые специфически связываются с искомым белком и позволяют его обнаружить. Существует такое понятие, как иммунофенотипирование – определение типа лимфомы по ее «молекулярному портрету».

Чтобы обнаружить изменения в генах опухолевых клеток, проводят цитогенетические исследования, флуоресцентную гибридизацию in situ, полимеразную цепную реакцию.

Современные подходы к лечению

Программа лечения при фолликулярной лимфоме зависит от стадии опухоли и степени злокачественности. Также учитывают индивидуальные особенности пациента и его личные предпочтения, характер течения заболевания в конкретном случае.

В основном применяют три направления лечения и их комбинации: лучевую терапию, химиотерапию и иммунотерапию.

При лимфомах стадии I и степенях злокачественности 1, 2 и 3a предпочтительным методом лечения является лучевая терапия. При степени злокачественности 3b используют агрессивные сочетания химиопрепаратов и иммунопрепаратов, например, R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон). Такие же комбинации применяют для борьбы с другими агрессивными формами лимфом.

Терапия при фолликулярных лимфомах II, III и IV стадий преимущественно направлена на повышение качества жизни пациента, устранение симптомов и восстановление нормального количества клеток крови. Если у пациента нет симптомов, то можно просто наблюдать за его состоянием и периодически проводить контрольные обследования без какого-либо лечения. При симптоматических фолликулярных лимфомах используют комбинации иммунопрепаратов и химиопрепаратов.

Если фолликулярная лимфома рецидивирует после лечения или трансформируется в более злокачественную форму, то врач может назначить трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Применяют высокие дозы химиопрепаратов, чтобы уничтожить опухоль и клетки в костном мозге, а затем пациенту вводят новые стволовые клетки – собственные собранные заблаговременно (аутогенная трансплантация) или донорские (аллогенная трансплантация).

При рецидивах, лимфомах на очень поздних стадиях и неэффективности вышеперечисленных методов лечения пациенту рекомендуется рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях. В настоящее время перспективным методом лечения при фолликулярных лимфомах считается CAR-T-клеточная терапия.

Прогноз

Для оценки прогноза при фолликулярной лимфоме используют факторы риска FLIP2:

1. уровень бета2-микроглобулина в крови выше верхней границы нормы;
2. поражение красного костного мозга;
3. уровень гемоглобина менее 12 г/дл;
4. диаметр самого крупного пораженного лимфоузла более 6 см;
5. возраст пациента старше 60 лет.

Средние показатели пятилетней выживаемости без прогрессирования заболевания зависят от того, сколько у пациента факторов риска: