Метастазы в печени при опухолях сигмовидной кишки

Сигмовидная кишка является самым нижним отделом толстого кишечника. Злокачественные опухоли в ней довольно распространены. Печень занимает первое место среди органов, в которые чаще всего метастазирует колоректальный рак – злокачественные новообразования толстой и прямой кишки. Причина в том, что кровь от большей части толстой кишки оттекает в печень по воротной вене.

Лечение колоректального рака с метастазами в печень – сложная задача, требующая участия мультидисциплинарной команды врачей, в которую обычно входят клинический онколог, врач лучевой терапии, химиотерапевт, хирург, специализирующийся на операциях на кишечнике и печени, патоморфолог.

При какой стадии появляются очаги в печени?

При раке сигмовидной кишки выделяют следующие основные стадии:

• Стадия 0 – самая ранняя, так называемый преинвазивный рак, или карцинома in situ. Появляется скопление злокачественных клеток в поверхностном слое слизистой оболочки, и они пока не распространяются глубже.
• Стадия I – инвазивный рак, который начал вторгаться вглубь стенки кишки.
• Стадия II – злокачественная опухоль, проросшая в наружные слои стенки кишки, либо прорастающая стенку насквозь и вторгающаяся в соседние органы.
• Стадия III – рак, распространившийся в ближайшие лимфоузлы.
• Стадия IV – рак с метастазами в различных органах или распространяющийся по поверхности брюшины – серозной оболочки, покрывающей стенки брюшной полости и внутренние органы.

Таким образом, рак сигмовидной кишки с метастазами в печени – это распространенный злокачественный процесс, соответствующий стадии IV.

Симптомы и возможные осложнения

Поначалу метастатическое поражение печени может не вызывать никаких проявлений. Характер проявлений и степень их выраженности зависят от размеров, количества и расположения опухолевых очагов.

О появлении вторичных очагов в печени могут свидетельствовать такие признаки, как:

• тошнота и рвота;
• снижение аппетита;
• потеря веса без видимых причин;
• постоянное чувство усталости;
• повышенная температура тела;
• боли, дискомфорт в животе;
• отек на ногах.

При метастатическом поражении могут развиваться некоторые осложнения:

• Желтуха – состояние, при котором кожа и слизистые оболочки приобретают желтушную окраску, моча темнеет.
• Асцит – патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Проявляется в виде увеличения живота. При большом объеме выпота нарушается работа внутренних органов, возникает одышка.

Методы диагностики

При подозрении на метастазы в печени врач может назначить следующие диагностические процедуры:

• Ультразвуковое исследование печени помогает выявить многие опухолевые очаги, правильно спланировать дальнейшее обследование. Под контролем ультразвука можно провести биопсию: ввести в опухолевый узел иглу и получить опухолевую ткань для исследования под микроскопом.
• Компьютерная томография – высокоинформативный метод визуализации, позволяющий оценить внутреннюю структуру печени, обнаружить метастатические очаги, оценить их количество, размеры, локализацию. Под контролем КТ также можно провести пункционную биопсию, причем намного точнее, чем под ультразвуковой навигацией.
• Магнитно-резонансная томография обеспечивает высокоточную визуализацию мягких тканей. В ряде случаев она даже помогает отличить злокачественное новообразование в печени от доброкачественного.
• Позитронно-эмиссионная томография помогает обнаруживать злокачественные очаги по всему организму. Во время этого исследования метастазы контрастируют с помощью радиофармпрепарата, введенного внутривенно, а затем выполняют снимки с помощью ПЭТ-сканера. Для большей информативности ПЭТ обычно сочетают с КТ. Такое исследование называется ПЭТ-КТ.

Чтобы подтвердить злокачественный характер узлов в печени, проводят биопсию. Чаще всего выполняют пункционную биопсию печени под контролем ультразвука или компьютерной томографии. Также материал для гистологического исследования может быть получен во время диагностической лапароскопии – процедуры, во время которой в стенке брюшной полости делают прокол и вводят инструмент с видеокамерой и источником освещения (лапароскоп).

В некоторых случаях проводят хирургическую резекцию печени, удаляют злокачественную опухоль, и уже только после этого изучают ее под микроскопом.

Современные методы лечения

Тактика лечения зависит от того, насколько сильно поражена печень злокачественным процессом, от размеров, локализации и количества опухолевых очагов, а также от того, насколько сильно в целом распространились раковые клетки в организме.

Хирургия

При единичных метастатических очагах в печени можно выполнить радикальную операцию. Это единственный способ полностью удалить рак из организма и добиться ремиссии. Операции на печени довольно сложны, и их могут перенести не все пациенты. Мало только удалить злокачественную опухоль, необходимо, чтобы осталось достаточное количество печеночной ткани, которое сможет полноценно справляться с функцией.

Резекцию печени можно выполнить как открытым способом (через разрез), так и лапароскопически – через проколы в брюшной стенке.

Противоопухолевая терапия

Химиотерапия довольно часто применяется для лечения метастатического поражения печени при злокачественных опухолях сигмовидной и других отделов толстой кишки. Врач может назначить химиопрепараты в разных режимах:

• Неоадъювантная химиотерапия проводится перед операцией и предназначена, чтобы сократить размеры опухоли, облегчить ее последующее удаление.
• Адъювантная химиотерапия проводится после хирургического вмешательства, ее назначение – уничтожить раковые клетки, которые могли остаться в организме, и снизить риск рецидива.
• В качестве основного лечения химиопрепараты назначают при неоперабельном раке, чтобы затормозить дальнейшее прогрессирование опухолевого процесса и продлить жизнь пациента.

Химиотерапию при опухолях в печени можно проводить двумя разными способами:

• Системная химиотерапия – классическая методика, когда препараты вводят внутривенно (или принимают в виде таблеток), и они попадают в общий кровоток.
• Внутриартериальная химиотерапия предполагает введение растворов препаратов непосредственно в кровеносный сосуд, питающий злокачественную опухоль. За счет этого можно применять более высокие дозы препаратов и более эффективно уничтожать опухолевые клетки без риска серьезных побочных эффектов.

В последнее время при метастазах колоректального рака в печени расширились показания к применению более современных классов противоопухолевых препаратов:

• Таргетные препараты прицельно блокируют молекулы, играющие важную роль в жизнедеятельности и бесконтрольном размножении раковых клеток.
• Иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек блокируют молекулы (PD-1, PD-L1, CTLA-4), подавляющие противоопухолевый иммунитет. В результате лечения иммунная система активируется, начинает распознавать и уничтожать злокачественные клетки.

Аблационные методики

Среди аблационных методик при метастазах в печени чаще всего применяют радиочастотную аблацию, сокращенно РЧА. Во время этой процедуры в опухолевый очаг под контролем УЗИ или КТ вводят иглу-электрод и подают на нее радиоволны высокой частоты. В результате раковые клетки сильно нагреваются и погибают. РЧА применяют при небольших метастазах, если пациенту противопоказана операция из-за сопутствующих проблем со здоровьем.

Аблационные методики могут быть применены при определенных условиях:

• Опухолевый очаг имеет диаметр не более 5 см, или есть несколько очагов, диаметр самого крупного из которых не превышает 3 см.
• Очаги находятся не ближе 1 см от крупных кровеносных сосудов и желчных протоков – в противном случае можно повредить эти анатомические структуры.
• Опухоли хорошо видны во время УЗИ и КТ – это нужно, чтобы осуществлять контроль во время процедуры.

Эмболизация

Эмболизацией называется процедура, во время которой в кровеносный сосуд, питающий опухоль, вводят микроскопические частицы (эмболизирующий препарат), перекрывающие кровоток. В итоге опухолевые клетки перестают получать кислород, питательные вещества и погибают. Зачастую применяют комбинированную методику – химиоэмболизацию. Во время этой процедуры в кровеносный сосуд одновременно вводят эмболизирующие частицы и химиопрепарат.

В некоторых случаях проводят радиоэмболизацию – при этом вводят эмболизирующие частицы, несущие радиоактивные элементы. Они уничтожают раковые клетки и практически не затрагивают окружающие здоровые ткани.

Эмболизация является оптимальным вариантом лечения для некоторых пациентов, у которых не может быть выполнено хирургическое вмешательство, а также в случаях, когда противопоказана аблация из-за крупных размеров опухоли. Также эмболизация может быть выполнена перед хирургическим вмешательством, чтобы сократить размеры опухолевых очагов и упростить их удаление.

Лучевая терапия

Лучевая терапия редко применяется при метастазах в печени, потому что высок риск повреждения печеночной ткани. В некоторых случаях этот метод лечения используют в качестве паллиативного при распространенном раке.

Лечение осложнений

При механической желтухе, вызванной нарушением проходимости желчных протоков из-за злокачественной опухоли, чаще всего прибегают к стентированию. Во время этой процедуры проводят эндоскопию двенадцатиперстной кишки, находят отверстие, через которое в кишку впадает желчный проток, и устанавливают в месте сужения стент – тонкую трубочку с сетчатой стенкой из металла. После этого отток желчи сразу же восстанавливается, и состояние пациента улучшается. Также в клинике МАММА проводятся различные виды дренирования.

При асците, чтобы вывести жидкость из брюшной полости, проводят лапароцентез – в брюшной стенке делают прокол. Для постоянного оттока жидкости в прокол устанавливают дренажную трубку, перитонеальную порт-систему. Также может быть выполнена операция, направленная на предотвращение дальнейшего скопления жидкости, ее отток в венозную систему.

При канцероматозе брюшины в клинике МАММА применяется современный метод лечения – гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC). Если распространение злокачественного процесса ограничено только брюшной полостью, то проводят операцию, удаляют визуально заметные опухолевые очаги, а затем брюшную полость на некоторое время заполняют нагретым раствором химиопрепарата.