Подногтевая меланома

Подногтевая меланома представляет собой злокачественную опухоль из пигментных клеток-меланоцитов, которая развивается в ногтевом ложе. Чаще всего это разновидность акрально-лентигинозной меланомы, возникающей на ладонях кистей и подошвах стоп. Реже в области ногтя встречаются узловые и десмопластические меланомы. В 75–90% случаев опухоль локализуется на большом пальце кисти или стопы.

По распространенности подногтевые меланомы составляют от 0,7 до 3,5% всех меланом. В свою очередь, все меланомы находятся на пятом месте по распространенности среди злокачественных опухолей у мужчин и на седьмом – у женщин.

Если опухоль обнаружена на ранней стадии, то ее обычно получается удалить хирургически и добиться ремиссии. При поздней диагностике прогноз ухудшается, но всё же существуют эффективные методы лечения. Все они доступны в клинике МАММА.

Причины развития заболевания

В отличие от других типов меланом, развитие подногтевой, по-видимому, не связано с воздействием ультрафиолетовых лучей. Известны следующие основные факторы риска:

• Этническое происхождение. Замечено, что подногтевые меланомы чаще диагностируют у африканцев, азиатов и латиноамериканцев.
• Возраст и пол. Больше всего пациентов с таким диагнозом среди мужчин 60 лет и женщин 70 лет.
• Травмы ногтей. Возможно, с этим связан тот факт, что подногтевые меланомы обычно возникают на больших пальцах – они чаще травмируются.
• Семейная история – если есть близкие родственники, у которых диагностирована меланома.
• Иммунодефицитные состояния – например, ВИЧ-инфекция на стадии СПИД, прием иммуносупрессоров (препаратов, подавляющих иммунную систему).

Стадии

Стадии подногтевой меланомы примерно те же, что и при меланомах других локализаций:

• Стадия 0: меланома in situ. Находится в самом поверхностном слое кожи и пока не распространяется в соседние ткани.
• Стадия I: меланома толщиной до 2 мм без изъязвления или толщиной до 1 мм с изъязвлением.
• Стадия II: меланома толще 2 мм без изъязвления или толщиной более 1 мм с изъязвлением.
• Стадия III: опухоль может распространяться в ткани на любую глубину, но при этом имеется поражение регионарных лимфоузлов.
• Стадия IV: опухоль с отдаленными метастазами.

Симптомы

Основной признак заболевания – появление черно-коричневого пятна на ногтевой пластинке. Его внешний вид бывает разным: от пигментированной полоски до неравномерной пигментации. В некоторых случаях опухоль имеет синий цвет или вообще лишена пигментации. По мере прогрессирования количество полос может увеличиться, они могут быть разного цвета – это важный признак, позволяющий отличить меланому от других образований.

Другие возможные симптомы:

• утолщение или истончение, расслоение ногтя;
• разрушение ногтевой пластины;
• воспаление;
• боль;
• кровотечение;
• отторжение ногтевой пластины и изъязвление ногтевого ложа.

Характерным проявлением подногтевой меланомы является признак Хатчинсона – пигментация кожи в области ногтевых валиков и кончиков пальцев. Однако этот симптом встречается и при других состояниях, например, у 30% пациентов с доброкачественными пигментными образованиями ногтей.

Чтобы проводить дифференциальную диагностику между подногтевыми меланомами и другими образованиями, западные врачи придумали систему ABCDEF – по первым буквам англоязычных названий проявлений:

• Возраст пациента (Age): обычно составляет от 50 до 70 лет.

• Коричнево-черная полоса (Brown-black band) более 3 мм с неровными краями.

• Изменение (Change) размеров и скорости роста.

• Палец (Digit): чаще всего большой палец кисти или стопы, или указательный палец.

• Распространение (Extension) пигментации на ногтевой валик и кончик пальца – признак Хатчинсона.

• Семейная история (Family history) меланомы.

Современные методы диагностики

Диагностикой и лечением подногтевых меланом занимаются врачи-дерматоонкологи. Во время приема врач проводит дерматоскопию (онихоскопию): осматривает ноготь и кожу с помощью специального инструмента, обеспечивающего увеличение (дерматоскопа). Оценивают цвет и размеры участков пигментации, характер их контуров, состояние ногтевой пластинки.

Для окончательного подтверждения или исключения диагноза требуется биопсия. Врач удаляет образец тканей ногтевого матрикса и ногтевого ложа. Обычно это вмешательство можно выполнить в амбулаторных условиях под местной анестезией. Материал отправляют в патоморфологическую лабораторию на гистологическое исследование. При изучении ткани под микроскопом в ней обнаруживают злокачественные клетки, определяют гистологический тип опухоли.

Другие методы диагностики, такие как УЗИ, КТ и МРТ, могут потребоваться, чтобы обнаружить опухолевые очаги в лимфатических узлах и различных органах.

Методы лечения в клинике МАММА

Основной метод лечения подногтевой меланомы – хирургический. Классический подход предполагает ампутацию, которая может быть выполнена на разных уровнях:

• только дистальная фаланга пальца, на которой находится пораженный ноготь;
• ампутация на уровне средней фаланги;
• весь палец;
• в наиболее тяжелых случаях – вся кисть или стопа.

На более ранних стадиях возможно более щадящее хирургическое вмешательство: удаляют опухоль вместе с ногтем и некоторым количеством здоровой окружающей ткани.

Перед хирургическим лечением может быть проведен курс неоадъювантной противоопухолевой терапии. Это помогает сократить размеры опухоли и упростить ее удаление, уменьшить объем операции. После хирургического вмешательства онколог может назначить адъювантную лучевую и противоопухолевую терапию. Облучение и препараты помогут уничтожить оставшиеся в тканях злокачественные клетки и тем самым снизить риск рецидива.

При глубине прорастания меланомы от 1 до 4 мм рекомендуется провести сентинель-биопсию: удалить лимфоузел, который находится первым на пути оттока лимфы от опухоли, и изучить его под микроскопом. Необходимо проверить, нет ли в нем опухолевых клеток.

Если толщина опухоли более 4 мм, то есть риск, что она могла метастазировать в другие органы. Для обнаружения вторичных очагов проводят ПЭТ-КТ и МРТ головного мозга. Во время позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) пациенту вводят специальный радиофармпрепарат, который накапливается в опухолевых очагах. В итоге опухолевые очаги в любых частях тела контрастируются на снимках, выполненных с помощью ПЭТ-сканера.

При поздних стадиях меланомы основным методом лечения становится противоопухолевая терапия. Она помогает замедлить прогрессирование заболевания, продлить жизнь пациента. Сильно повысить эффективность лечения и показатели выживаемости помогли современные иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек. В клинике МАММА они всегда есть в наличии, и наши врачи готовы максимально оперативно приступить к лечению.

Прогноз

В некоторых научных работах сообщается, что прогноз при подногтевой меланоме хуже, чем при меланомах на коже. Скорее всего, это связано не с особенностями самой опухоли, а с поздней диагностикой. По последним данным Американского онкологического общества (American cancer society) на 2023 год, показатели пятилетней выживаемости при подногтевых меланомах составляют:

• Стадия I: 92–97%.
• Стадия II: 53–81%.
• Стадия III: 40–78%.
• Стадия IV: 15–20%.