Раковая кахексия

Кахексия (другое название – синдром анорексии-кахексии) – медицинский термин, которым обозначают состояние сильного истощения. Это не обычная потеря веса: в организме больного возникает сложный комплекс нарушений, затрагивающий обменные и физиологические процессы.

В настоящее время кахексия рассматривается как метаболический синдром, характеризующийся потерей мышечной массы. Также нередко происходит потеря жировой ткани, но это не обязательное явление.

Кахексия может возникать при различных заболеваниях, включая хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), хроническую сердечную недостаточность, хронические патологии почек, хронические инфекционные и воспалительные заболевания, в том числе СПИД. Но наиболее распространена эта проблема среди онкологических больных. В зависимости от типа злокачественной опухоли, потеря веса отмечается у 30–80% пациентов. Чаще всего кахексия развивается при раке желудка и поджелудочной железы, относительно редко – при раке молочной железы, неходжкинских лимфомах, остром нелимфоцитарном лейкозе, саркомах.

Чем кахексия отличается от обычной потери веса?

Обычная потеря веса происходит из-за того, что тело человека не получает достаточного количества питательных веществ и калорий. Это может быть связано с голоданием, жесткими диетами, заболеваниями пищеварительного тракта, отсутствием аппетита. В итоге организм начинает расходовать собственную жировую ткань. Жиры превращаются в основной источник энергии вместо глюкозы, они метаболизируются в печени, и в итоге образуются соединения, которые называются кетоновыми телами. При этом разрушения мышечной ткани практически не происходит – организм припасает ее на самый черный день.

При кахексии обмен веществ протекает так, будто этот самый черный день уже наступил – происходит активное разрушение мышечной ткани. Организм очень быстро бесцельно расходует калории, и ему постоянно нужны новые. Если обеспечить для пациента полноценное питание, то оно не решит проблему, как при обычной потере веса. В данном случае требуется специальное лечение.

Почему у онкобольных развивается кахексия?

Согласно современным представлениям, кахексия – сложный многофакторный процесс. Он до сих пор не изучен окончательно. В основе истощения лежит стойкая чрезмерная активизация обмена веществ, которую не получается привести в норму, увеличивая в рационе содержание калорий и белка. К этому состоянию приводит ряд факторов:

• Нарушение питания. К нему способно приводить как само онкологическое заболевание, так и побочные эффекты лечения. Мешать нормальному приему и усвоению пищи может дисгевзия (нарушение вкусовых ощущений, отвращение к еде), тошнота, рвота, затруднение глотания, воспаление, болезненность и изъязвление слизистых оболочек, отсутствие аппетита, запоры.
• Факторы, опосредованные опухолью. Злокачественные клетки могут выделять вещества, способствующие разрушению белков (протеолизу) и жиров (липолизу).
• Повышение уровня медиаторов воспаления. Так называют вещества, активирующие воспалительный процесс. В частности, при кахексии повышаются уровни интерлейкинов 1B и 6, фактора некроза опухолей-α.
• Изменение гормонального фона во многом происходит из-за медиаторов воспаления. Растут уровни глюкагона, кортизола (гормон коры надпочечников), адреналина, норадреналина. Все эти гормоны обладают катаболическим эффектом – они способствуют разрушению веществ и выработке энергии. Одновременно снижается уровень анаболических гормонов, обеспечивающих синтез новых белков и рост мышечной ткани: гормона роста, инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1), тестостерона, грелина.

Стадии кахексии

Ухудшение состояния больного напрямую коррелирует с потерей веса. В зависимости от этого показателя принято выделять три стадии кахексии:

1. Прекахексия – состояние, при котором происходит потеря более 1 кг, но менее 5% от исходной массы тела в течение шести месяцев. При этом у больного отсутствует аппетит, а с помощью лабораторных анализов обнаруживаются признаки нарушения обмена веществ и воспалительного процесса в организме.
2. Кахексия характеризуется одним из следующих признаков:
   • потеря более 5% от исходной массы тела в течение шести месяцев;
   • продолжающаяся потеря более 2% от исходного веса, при этом отмечается существенное уменьшение мышечной массы или индекс массы тела (масса в кг деленная на квадрат роста в метрах) составляет менее 20.
     При этом у больного по-прежнему отсутствует аппетит, отмечается мышечная слабость, он постоянно испытывает чувство усталости.
3. Рефрактерная кахексия характеризуется значительной потерей мышечной массы. Больной очень сильно ослаблен, находится в постели большую часть времени или вообще всё время. Его способность к самообслуживанию ограничена или совсем утрачена. Обычно такая ситуация наблюдается при поздних стадиях рака. В большинстве случаев противоопухолевая терапия при этом уже неэффективна. Как правило, такие больные живут не дольше трех месяцев.

Как диагностируют кахексию у онкологических пациентов?

Когда врач расспрашивает больного с кахексией или его родственников, то они обычно в первую очередь отмечают, что в последнее время было отсутствие аппетита и значительная потеря веса. Часто можно услышать жалобы на повышенную утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок. При этом в лабораторных анализах на ранних стадиях может не выявляться каких-либо патологических изменений.

У пациентов с онкологическими заболеваниями на поздних стадиях при кахексии усиливаются многие симптомы. Они могут жаловаться на отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, сухость во рту, диарею, быстрое насыщение во время еды, искажение вкусовых ощущений, отвращение к пище, боль, постоянное чувство усталости, тревожность, нарушение сна.

Во время осмотра врач расспрашивает о жалобах, оценивает внешний вид пациента, взвешивает его и интересуется, как менялся вес за последние месяцы. Мышечную силу можно оценить с помощью динамометрии. Для оценки функционального состояния больного чаще всего используют специальную шкалу ECOG (в ней предусмотрены баллы от 0 до 5) или опросник EORTC QLQ C-30, индекс Карновского.

Выполняют общий и биохимический анализы крови. В них оценивают такие показатели, как:

• уровни лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов;
• гемоглобин;
• C-реактивный белок (при кахексии повышен);
• общий белок (менее 3,2 г/л);
• преальбумин (менее 10 мг/дл);
• трансферрин (менее 100 мг/дл);
• глюкоза;
• мочевина;
• общий билирубин;
• креатинин;
• ферменты АЛТ и АСТ.

Четкого единого алгоритма для диагностики кахексии у онкобольных в настоящее время не существует. Предлагаются такие критерии установления диагноза:

• потеря 5% веса в течение последних 12 месяцев или индекс массы тела менее 20;
• наличие известного хронического заболевания, которое могло способствовать развитию такого состояния;
• потеря мышечной массы;
• астения;
• потеря жировой ткани и наличие воспаления в организме – на это указывает низкий уровень белка в крови и повышенный уровень C-реактивного белка.

Современные подходы к лечению

Бороться с кахексией очень сложно. Обратить процесс вспять можно только на самых ранних стадиях. После того как патологические изменения уже успели нарасти, можно лишь замедлить потерю массы тела или в лучшем случае остановить ее.

При раковой кахексии необходимо проводить лечение, направленное против онкологического заболевания. Если злокачественный процесс получается полностью устранить или взять под контроль, то и кахексия исчезает.

В остальных случаях основные цели лечения – это улучшение аппетита, уменьшение воспалительной реакции в организме, нормализация обмена веществ, повышение качества жизни пациента. На данный момент ни один вид терапии не позволяет в полной мере достичь всех этих целей.

Как мы отметили выше, полноценное питание, богатое белком, не способно решить проблему. Поступившие в организм нутриенты всё равно будут «сожжены» из-за измененного обмена веществ. Тем не менее рекомендуется питание с высоким содержанием белка – часто и малыми порциями. Если пациент не может принимать пищу самостоятельно, то его кормят через зонд, а если и это невозможно, то показано парентеральное (внутривенное) питание.

Также врач может назначить:

• обезболивающие препараты – помогают улучшить качество жизни и облегчить приемы пищи;
• омега-3 жирные кислоты – некоторые исследования показали, что они могут повысить аппетит и уменьшить чувство усталости;
• глюкокортикоиды способны улучшить общее состояние и повысить аппетит, но почти не влияют на массу тела;
• прокинетики – препараты, которые стимулируют моторику пищеварительного тракта;
• спазмолитики;
• ферментные препараты;
• слабительные средства – при запорах;
• антиэметики – противорвотные средства;
• препараты железа для внутривенного введения.

Полезна физическая активность. Она способствует повышению синтеза белка, улучшению чувствительности тканей к инсулину, уменьшению воспаления.

Ученые продолжают искать эффективные методы лечения раковой кахексии. Например, перспективными видятся способы воздействовать на воспалительные молекулы-цитокины и тем самым подавлять воспалительный процесс.