Саркома Юинга

Саркомы Юинга – это группа злокачественных опухолей, объединенных общим происхождением, гистологическими и иммуногистохимическими характеристиками. Иными словами, эти опухоли происходят из одних и тех же клеток-предшественников, одинаково выглядят под микроскопом, и в них можно обнаружить схожие мутации, аномальные белки.

В настоящее время на саркомы Юинга приходится 10–15% всех первичных злокачественных опухолей костей. Заболеваемость составляет 1 случай на миллион населения в год. Болеют чаще всего дети и молодые люди. В 90% случаев данный тип сарком диагностируют у людей младше 20 лет.

Выделяют следующие разновидности саркомы Юинга:

• Классическая костная саркома – самая распространенная форма заболевания.
• Внескелетная саркома развивается в мышцах, связках, сухожилиях и других мягких тканях.
• Злокачественная мелкоклеточная опухоль грудной стенки (опухоль Аскина) поражает ребра и грудную стенку, встречается очень редко (5–7% всех сарком Юинга), отличается высокой степенью злокачественности и устойчивостью к лечению.
• Периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО) может развиваться в костях или мягких тканях, отличается от других типов несколько иной генетикой.

Факторы риска

О факторах риска развития саркомы Юинга известно не так много. Не обнаружено влияния на заболеваемость ионизирующих излучений, воздействия каких-либо химических веществ или иных условий окружающей среды, особенностей образа жизни.

Болеют в основном дети и молодые люди, мальчики и мужчины несколько чаще по сравнению с девочками и женщинами. Не выявлено наследственных мутаций, которые способствовали бы возникновению саркомы Юинга.

Стадии

В зависимости от локализации, стадию саркомы Юинга определяют как для других костных или мягкотканных сарком. Используется общепринятая система TNM, учитывающая характеристики первичной опухоли, распространение в регионарные лимфоузлы и наличие отдаленных метастазов, а также степень злокачественности G.

Чтобы спланировать тактику лечения, онкологи часто используют классификацию, разделяющую саркомы Юинга на два типа:

• Локализованные – когда обнаруживается только первичная опухоль и ее распространение в соседние ткани. Чтобы исключить наличие очагов в других органах, нужно провести всестороннее обследование. Но даже в таких случаях у многих пациентов имеются отдаленные микрометастазы.
• Метастатические – когда присутствуют опухолевые очаги в различных органах. Они обнаруживаются примерно у 20% пациентов.

Симптомы

Обычно первым симптомом заболевания становится шишка или синяк на руке, ноге, в области груди. Часто их принимают за проявления травмы. Они могут исчезнуть, но затем возникают снова. Со временем присоединяются такие симптомы, как:

• боли в костях, которые то исчезают, то начинают беспокоить снова, усиливаются по ночам, впоследствии становятся более интенсивными, мучительными;
• болезненность при прикосновениях;
• отек;
• скованность движений в суставах, находящихся рядом с очагом поражения;
• повышение температуры кожи в области локализации опухоли;
• патологические переломы – такие, которые происходят при относительно небольших нагрузках из-за ослабления кости опухолевым процессом;
• при поражении тазовых костей – боли в пояснице;
• потеря веса без видимых причин, постоянное ощущение усталости и длительная лихорадка могут указывать на метастатический процесс.

Современные методы диагностики

При подозрении на злокачественную опухоль кости обследование обычно начинают с рентгенографии. Это исследование доступно практически в любой клинике, его можно провести быстро и выявить довольно характерные для сарком Юинга признаки:

• «изъеденная молью» структура кости;
• надкостница в виде выступающего «козырька» (козырек Кодмана);
• изменение надкостницы по типу «луковой кожицы».

Более точную диагностику позволяют провести компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Для повышения информативности эти исследования выполняют с внутривенным контрастированием.

Остеосцинтиграфия используется для выявления опухолевых очагов в костях. Пациенту вводят внутривенно специальный радиофармпрепарат, а затем выполняют снимки костей. За счет того, что препарат накапливается в злокачественных узлах, они становятся хорошо заметны. По аналогичному принципу работает позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) – ее можно использовать, чтобы обнаруживать метастазы в разных частях тела.

Подтвердить злокачественный характер опухоли и установить ее гистологический тип помогает биопсия. Чаще всего, чтобы получить достаточное количество опухолевой ткани для исследования, проводят инцизионную биопсию: делают разрез и удаляют часть опухоли. В некоторых случаях выполняют трепан-биопсию: в кость погружают инструмент в виде трубки с режущим краем и получают столбик ткани. Чтобы проверить, не распространилась ли опухоль в красный костный мозг, может быть проведена и его биопсия.

Важно, чтобы биопсию проводил хирург-ортопед, обладающий опытом диагностики и лечения злокачественных опухолей костей.

Лечение

Лечением пациентов с саркомами Юинга занимается мультидисциплинарная команда врачей. Тактика в первую очередь зависит от того, где находится опухоль и на какой стадии она диагностирована.

Локализованная опухоль

Как уже было отмечено выше, даже если у пациента обнаружена только первичная опухоль, то высока вероятность, что в организме уже имеются микрометастазы, которые не видны на снимках. Поэтому лечение начинают с системной неоадъювантной химиотерапии. Ее проводят в течение 9 недель, после чего выполняют контрольную МРТ, КТ или остеосцинтиграфию. Если опухоль уменьшилась или по крайней мере не увеличилась, и ее можно удалить, то выполняют радикальную операцию.

Удаленную опухоль обязательно отправляют в патоморфологическую лабораторию, чтобы изучить ее под микроскопом и оценить край резекции:

• Негативный край резекции говорит о том, что возле линии разреза нет злокачественных клеток, и опухолевая ткань, скорее всего, не осталась в организме пациента. Тем не менее, для профилактики рецидива назначают адъювантную химиотерапию.
• Позитивный край резекции говорит о том, что возле линии разреза обнаружены опухолевые клетки, а значит, они могли остаться и в организме. Чтобы их уничтожить и не допустить рецидива, проводят химиотерапию и лучевую терапию в течение нескольких месяцев.

Если после первоначального курса химиотерапии саркому невозможно удалить из-за сложного расположения или по иным причинам, то проводят лучевую терапию вместе с новым курсом химиопрепаратов. После этого опухоль может уменьшиться, и ее все же удастся удалить. Если же этого по-прежнему не произошло, то химиотерапия и облучение становятся основными методами лечения.

Если контрольное обследование после первоначального курса химиотерапии показало, что новообразование продолжает расти, то можно попробовать другие химиопрепараты. Также врач может назначить операцию или лучевую терапию – но не для того, чтобы полностью убрать опухоль, а чтобы уменьшить ее размеры и сдержать рост.

Саркома Юинга с метастазами

При явном метастатическом процессе перспективы зависят от того, куда успели распространиться опухолевые клетки. Наиболее благоприятная ситуация – когда есть очаги только в легких. При поражении костей и костного мозга прогноз хуже.

Обычно лечение начинают с химиотерапии, но более агрессивной по сравнению с той, что применяется при локализованном процессе. Ее проводят несколько месяцев, а затем проверяют, насколько хорошо подействовали препараты. Для этого врач может назначить КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, биопсию костного мозга.

Если после курса химиотерапии обнаруживается лишь несколько небольших опухолевых очагов, то они могут быть удалены хирургически. Другие возможные варианты лечения: операция в сочетании с лучевой терапией или только лучевая терапия, дополненные химиотерапией.

Прогноз

На прогноз при саркомах Юинга влияют следующие факторы:

• при опухолях в более дистальных (тех, что дальше от туловища) частях рук и ног прогноз обычно лучше, чем в проксимальных (тех, что ближе к туловищу);
• при одиночных метастазах в легких прогноз лучше, чем при очагах в других частях тела;
• при одностороннем поражении легких прогноз лучше, чем при двухстороннем;
• при больших опухолях и метастазах в костях прогноз ухудшается;
• нарушение в генах, известное как транслокация EWSR1-ETS, играет неблагоприятную прогностическую роль;
• плохой ответ на неоадъювантную химиотерапию связан с более высоким риском рецидива;
• возраст пациента менее 10–15 лет – благоприятный прогностический фактор.

Показатели пятилетней выживаемости при саркомах Юинга по данным Американского онкологического общества за 2012–18 годы составляют: