Злокачественные опухоли печени

В печени чаще всего встречаются метастазы рака из других органов. Первичные злокачественные опухоли в этом органе у жителей России диагностируют редко – менее 10 тысяч случаев ежегодно.

Выделяют два основных типа первичного рака печени:

• Гепатоцеллюлярная карцинома, или печеночно-клеточный рак, развивается из клеток-гепатоцитов. Они составляют основную массу органа и отвечают за его функции.
• Холангиокарцинома – злокачественная опухоль из внутрипеченочных желчных протоков.

Бороться со злокачественными новообразованиями в печени довольно трудно. Далеко не всегда опухоль можно удалить хирургически, такие операции сложны и сопровождаются рисками. Тем не менее в последние десятилетия появились новые методики, которые помогли повысить эффективность лечения, выживаемость среди пациентов, в том числе при поздних стадиях. В клинике МАММА доступны все возможности современной онкологии.

Причины возникновения

К основным факторам риска развития печеночно-клеточного рака относят:

• вирусные гепатиты B и C;
• цирроз – состояние, при котором клетки-гепатоциты погибают и замещаются рубцовой тканью;
• избыточный вес, ожирение;
• вредные привычки: курение, частое употребление алкоголя;
• неалкогольная жировая болезнь печени – состояние, при котором в ткани органа откладывается жир;
• сахарный диабет;
• гемохроматоз – заболевание, при котором в печени накапливается железо;
• употребление продуктов, содержащих афлатоксин.

Стадии

В общих чертах классификация первичного рака печени по стадиям выглядит следующим образом:

1. Стадия I: в печени только одна опухоль, и ее диаметр менее 2 см. Уровень билирубина в крови в норме.
2. Стадия II: в печени только одна опухоль диаметром менее 5 см либо несколько опухолей, диаметр самой крупной из которых менее 3 см. Опухолевая ткань может вторгаться в крупный кровеносный сосуд.
3. Стадия III: в печени одна или несколько опухолей диаметром более 5 см. Они могут распространяться в регионарные лимфоузлы, соседние органы, крупные кровеносные сосуды.
4. Стадия IV: рак печени с отдаленными метастазами. 

Симптомы

Все проявления гепатоцеллюлярной карциномы неспецифичны. О раке или другом заболевании печени могут свидетельствовать такие симптомы, как:

• ухудшение аппетита;
• беспричинная потеря веса;
• тошнота, рвота;
• быстрое насыщение во время еды;
• боли в верхней правой части живота, под правой лопаткой;
• желтуха;
• увеличение живота за счет скопления в брюшной полости жидкости (асцита);
• повышенная кровоточивость.

Современные методы диагностики

Обычно обследование печени начинают с УЗИ, потому что его можно быстро выполнить практически в любой клинике, этот метод диагностики абсолютно безболезненный, безопасный, и он довольно хорошо показывает структуру печени, патологические изменения, новообразования.

Дальнейшее обследование может включать более сложные методы:

• Компьютерная томография хорошо визуализирует опухоли в брюшной полости, помогает точно оценить их размеры, количество, локализацию.
• Магнитно-резонансная томография также обладает высокой информативностью. В ряде случаев с помощью нее можно даже отличить доброкачественное новообразование от злокачественного.
• Ангиография – исследование кровеносных сосудов с контрастированием. Оно помогает оценить ход артерий, кровоснабжающих злокачественную опухоль, правильно спланировать хирургическое лечение и эндоваскулярные вмешательства.
• Биопсия – процедура, во время которой получают образец опухолевой ткани. Его исследуют под микроскопом в патоморфологической лаборатории, это помогает подтвердить диагноз, установить гистологический тип опухолевых клеток. Молекулярно-генетические исследования помогают выявить аномальные молекулы, которые могут стать мишенями для лекарственных препаратов, и подобрать для пациента эффективную терапию. Для пациентов в клинике МАММА доступны такие анализы – мы сотрудничаем с крупнейшими российскими и зарубежными лабораториями. Чаще всего ткань опухоли получают с помощью иглы, введенной через кожу под контролем ультразвука или КТ. КТ-навигация эффективнее, она позволяет с первого раза получить материал из нужного места.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – метод обнаружения опухолевых очагов в организме с помощью радиоактивных меток. Для этого в организм вводят специальный безопасный препарат, который поглощается опухолевой тканью и делает ее заметной на снимках. Чтобы получить максимально детальные и информативные изображения, ПЭТ сочетают с компьютерной томографией – такое исследование называется ПЭТ/КТ.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – метод исследования желчных протоков. Проводят эндоскопию, вводят эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, находят отверстие, через которое впадает желчный проток, и заполняют его рентгеноконтрастным раствором через тонкий катетер. Затем выполняют рентгенографию.
• Чрескожная чреспеченочная холангиография – альтернатива ЭРХПГ. Желчные протоки заполняют контрастом с помощью иглы, введенной через кожу.

Также важно оценить функцию печени. Помимо методов визуализации, в этом помогают биохимические исследования крови. Знание о состоянии и работе печеночной ткани позволяет понять, можно ли в конкретном случае провести операцию и удалить часть органа. Для оценки функции печени врачи руководствуются специальными критериями – шкалой Чайлд-Пью. 

Методы лечения в клинике МАММА

В зависимости от стадии заболевания, состояния функции печени и некоторых других факторов, существуют разные опции лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Они включают хирургические методики (резекция, трансплантация печени), применение разных типов противоопухолевых препаратов, лучевую терапию, эмболизирующие и аблационные методики.

Хирургия

Наилучшим методом лечения является резекция – удаление части печени, пораженной злокачественной опухолью. Но такая операция, к сожалению, возможна далеко не всегда. Должны быть соблюдены некоторые условия:

• опухоль только одна, имеет небольшие размеры и не врастает в кровеносные сосуды;
• оставшаяся после резекции ткань печени справится с функцией органа;
• общее состояние пациента позволяет перенести такое серьезное хирургическое вмешательство.

У многих пациентов с печеночно-клеточным раком имеется цирроз. При этом состоянии после операции должно остаться не менее 30% функциональной печеночной ткани.

Если опухоль невозможно удалить из-за сложного расположения или печень поражена слишком сильно, то вместо резекции показана трансплантация донорской печени. Но и у такого лечения есть серьезные ограничения. Во-первых, зачастую донорский орган приходится ждать очень долго. Во-вторых, трансплантация возможна только при единичной опухоли диаметром не более 5 см или 2–3 опухолях диаметром не более 3 см, и если они не врастают в крупные сосуды.

Противоопухолевые препараты

Классические химиопрепараты обладают слабой эффективностью при опухолях печени. Некоторые комбинации лекарств работают несколько лучше, но и они помогают не всем пациентам.

По сравнению с системной химиотерапией (когда препарат вводят в вену или принимают в виде таблеток), намного более высокой эффективностью обладает внутриартериальная химиотерапия. При этом химиопрепараты вводят в артерию, питающую опухоль, и они сразу воздействуют на злокачественные клетки. Так как лекарство поступает в системный кровоток, можно использовать высокие дозировки, не опасаясь побочных эффектов.

Таргетные препараты прицельно блокируют определенные молекулы, которые выполняют важные функции в раковых клетках. При опухолях печени используют ингибиторы ферментов-киназ, сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Их назначают при распространенном, неоперабельном раке, когда не помогают другие методы лечения.

Иммунопрепараты – ингибиторы контрольных точек, – назначают при неоперабельных опухолях. Они активируют иммунную систему, помогают ей уничтожать злокачественные клетки. Применяют ингибиторы PD-1, PD-L1, CTLA-4. Они помогают существенно увеличить показатели выживаемости среди пациентов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия используется при раке печени, который не может быть удален хирургически и против которого неэффективны другие методы лечения, при сильных болях, образовании опухолевых тромбов в воротной вене.

Эмболизация

Печень получает кровь сразу из двух сосудов, причем нормальная ткань кровоснабжается из воротной вены, а опухолевая – из печеночной артерии. И это дает возможность избирательно перекрыть приток крови к раковым клеткам. Современная методика называется эмболизацией. Во время этой процедуры в сосуд, питающий опухоль, вводят тонкий катетер и заполняют его микроскопическими сферами – эмболизирующими частицами.

Также применяют химиоэмболизацию – когда одновременно вводят эмболизирующие частицы и химиопрепарат.

Радиочастотная аблация

Аблационные методики применяют у пациентов с небольшими опухолями в печени, которым по тем или иным причинам противопоказана операция. Наиболее распространенным методом является радиочастотная аблация (РЧА). В опухолевый узел через кожу вводят иглу, подают на нее радиоволны, это приводит к нагреванию и разрушению опухолевой ткани.

РЧА можно применять самостоятельно при единичных новообразованиях диаметром до 3 см. При опухолях от 3 до 5 см РЧА эффективна в сочетании с эмболизацией. Важное условие: рядом с опухолевыми узлами не должно находиться крупных желчных протоков и кровеносных сосудов, иначе они могут быть повреждены высокой температурой.

Лечение осложнений

Некоторые осложнения, возникающие при опухолях печени, должны быть как можно быстрее устранены: это важное условие для нормализации состояния пациента и дальнейшего проведения активного противоопухолевого лечения. Врачи в клинике МАММА обладают большим успешным опытом лечения таких состояний:

• При асците в брюшной полости накапливается жидкость, и ее необходимо вывести через прокол – такая процедура называется лапароцентезом. Для постоянного оттока наши врачи устанавливают перитонеальные дренажи, порт-системы. Также могут быть выполнены некоторые хирургические вмешательства.
• Механическая желтуха возникает из-за перекрытия или сдавления опухолью желчевыводящих путей. В большинстве случаев отток желчи можно восстановить с помощью малоинвазивной эндоскопической процедуры стентирования желчных протоков.

Прогноз

Главным образом прогноз пятилетней выживаемости определяется стадией заболевания:

• если опухоль в пределах печени: 36%;
• если раковые клетки распространились в регионарные лимфоузлы и соседние ткани: 13%;
• при отдаленных метастазах: 3%.