Рак кишечника

Рак кишечника – одна из самых распространенных групп онкопатологий. Это общий термин, он включает злокачественные опухоли тонкой, толстой и прямой кишки. Чаще всего встречаются две последние группы, их объединяют под термином «колоректальный рак». Злокачественные новообразования тонкой кишки встречаются редко.

В России ежегодно врачи выявляют почти 20 тысяч новых случаев рака толстой кишки и почти 30 тысяч новых случаев рака прямой кишки. По раку тонкой кишки статистика в нашей стране в открытом доступе не опубликована, но известно, что он составляет 1–5% от всех злокачественных опухолей пищеварительного тракта.

Диагностика рака кишечника

Чем раньше выявлена злокачественная опухоль, тем выше вероятность, что лечение пройдет успешно, и удастся достичь ремиссии. Золотой стандарт в ранней диагностике рака толстой кишки – колоноскопия. Во время этой процедуры врач вводит в кишку через задний проход колоноскоп – инструмент в виде тонкого гибкого шланга с видеокамерой и источником света на конце. Колоноскопия дает возможность осмотреть слизистую кишки на всём протяжении, выявить полипы и рак на самой ранней стадии, провести биопсию. Во время нее можно удалить полип, остановить кровотечение. Это исследование применяют в качестве скринингового: первую колоноскопию рекомендуется пройти всем людям в возрасте 45 лет.

Рак тонкой кишки встречается редко, и его сложнее диагностировать на ранних стадиях, поэтому массовых скрининговых программ для него не предусмотрено. Профилактические исследования могут быть назначены только людям из группы высокого риска, у которых есть наследственные синдромы. У них проводят:

• дуоденоскопию (выполняется в составе ФГДС) – эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки;
• компьютерную томографию;
• эндосонографию – ультразвуковое исследование с помощью датчика, находящегося на конце эндоскопа.

Диагностика рака кишечника всегда предусматривает проведение биопсии: врач должен получить образец опухолевой ткани и отправить в лабораторию. Там проводят гистологическое исследование, а также выполняют молекулярно-генетическое тестирование. Зная о мутациях, возникших в злокачественных клетках, врач может назначить наиболее эффективную таргетную терапию, иммунотерапию. Так, при колоректальном раке зачастую необходимо проверить злокачественную опухоль на мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF, генах репарации несоответствия MMR, микросателлитную нестабильность (MSI). При раке тонкой кишки также может потребоваться тестирование на мутации в генах MMR и MSI. В клинике MAMMA проводятся все перечисленные анализы, наши врачи составляют схему лечения в соответствии с их результатами.

Когда рак кишечника диагностирован, и подтвержден злокачественный характер опухоли, необходимо выяснить, насколько сильно она распространяется в организме. Для этого применяют КТ, МРТ, ПЭТ/КТ. ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – это исследование, во время которого пациенту вводят радиофармпрепарат, обладающий свойством накапливаться в опухолевых очагах, а затем выполняют снимки с помощью гамма-сканера. В итоге все опухолевые очаги контрастируются и становятся хорошо видны. А для большей информативности снимки, выполненные с помощью ПЭТ, накладывают на КТ-снимки. 

Методы лечения рака кишечника

Программу лечения составляют в соответствии с гистологическим типом, локализацией, стадией злокачественной опухоли, ее молекулярно-генетическими характеристиками и другими факторами. Пациенту может быть назначено хирургическое вмешательство, различные виды противоопухолевой терапии, лучевая терапия.

Хирургическое лечение рака кишечника

Хирургия – наиболее радикальный метод лечения злокачественных новообразований кишечника. Фактически на данный момент это единственный способ полностью удалить опухоль и добиться ремиссии. Вид операции зависит от того, в какой части кишечника находится новообразование, и насколько сильно оно успело вырасти:

Название операции	Суть вмешательства	В каких случаях проводится
Операции при раке толстой кишки
Полипэктомия и местная резекция	Эндоскопические операции, которые проводят без разреза и во время которых врач удаляет небольшую опухоль, полип, который может содержать раковые клетки.	Рак 0 и в некоторых случаях I стадии.
Удаление части толстой кишки: частичная колэктомия, гемиколэктомия, сегментарная резекция.	Хирург удаляет участок толстой кишки, пораженный злокачественной опухолью, а также несколько близлежащих лимфатических узлов. Затем между оставшимися концами кишки накладывают анастомоз.	Наиболее распространенный тип хирургических вмешательств при раке толстой кишки.
Тотальная колэктомия.	Удаление всей толстой кишки.	Данный вид хирургических вмешательств редко применяется в онкологии.
Операции при раке прямой кишки
Трансанальное иссечение	Операция выполняется без разрезов на коже из просвета кишки. Иссекают пораженный участок стенки на всю толщу, дефект ушивают.	Опухоли стадии I, имеющие не очень большие размеры и расположенные не очень далеко от ануса.
Трансанальная эндоскопическая микрохирургия	Операция выполняется из просвета кишки с помощью эндоскопа, обеспечивающего большое увеличение. За счет этого хирург действует с высокой точностью.	Опухоли стадии I, расположенные относительно высоко в прямой кишке.
Низкая передняя резекция	Удаление части кишки, пораженной злокачественной опухолью. Затем оставшуюся нижнюю часть прямой кишки соединяют с толстой кишкой.	Некоторые опухоли I стадии, а также большинство опухолей стадии II и III, расположенных близко к месту соединения с толстой кишкой.
Ректэктомия с колоанальным анастомозом	Полностью удаляют прямую кишку, а также все окружающие ее лимфоузлы. Затем оставшуюся часть толстой кишки соединяют с анусом.	Некоторые опухоли I стадии, а также большинство опухолей стадий II и III, расположенных в нижней и средней трети прямой кишки.
Брюшно-промежностная резекция	Удаляют прямую кишку и ткани, окружающие задний проход. После этого накладывают постоянную колостому.	Некоторые злокачественные опухоли стадий I, II и III в нижней части кишки. Часто такие операции показаны, когда опухоль прорастает в сфинктер и другие мышцы.
Тазовая экзентерация	Наиболее обширное хирургическое вмешательство при раке прямой кишки. Удаляют прямую кишку и все пораженные соседние органы. После этого накладывают колостому, если был удален мочевой пузырь – уростому.	Рак, распространившийся на соседние органы, например, мочевой пузырь, матку, простату.
Операции при раке тонкой кишки
Сегментарная резекция	Удаляют сегмент тонкой кишки: участок, пораженный опухолью, и соседние участки, а также близлежащие лимфоузлы.	Наиболее распространенная операция при раке тонкой кишки.
Операция Уиппла	Сложное хирургическое вмешательство, во время которого удаляют двенадцатиперстную кишку, часть поджелудочной железы, желудка, желчный пузырь и окружающие лимфоузлы.	Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки.

В клинике MAMMA проводятся все виды операций. У нас работают хирурги, обладающие обширным опытом, а операционная оснащена по последнему слову. Также мы выполняем паллиативные хирургические вмешательства, такие как:

• Наложение колостомы – отверстия, соединяющего толстую кишку с поверхностью кожи, для отхождения кала.
• Стентирование кишечника – эндоскопическая процедура, во время которой в заблокированный опухолью участок кишки устанавливают стент, представляющий собой трубку с сетчатой стенкой. Он расширяет просвет кишки и обеспечивает ее проходимость.

Химиотерапия при раке толстой кишки

Химиотерапия при раке кишечника бывает трех типов:

• Неоадъювантная – предназначена для того, чтобы уменьшить опухоль перед операцией. Она упрощает удаление опухоли и помогает сократить объем вмешательства.
• Адъювантная – проводится с целью профилактики рецидива после радикального хирургического вмешательства.
• В качестве основного метода лечения – при распространенном раке, который невозможно удалить хирургически. Это помогает продлить жизнь пациента и повысить ее качество.

Обычно назначают комбинации химиопрепаратов из разных групп – это помогает повысить эффективность лечения.

Некоторые злокачественные опухоли кишечника распространяются по поверхности брюшины – тонкой оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и покрывающей внутренние органы. Это состояние называется канцероматозом брюшины. Оно сильно ухудшает прогноз и снижает показатели выживаемости. В клинике MAMMA при этом состоянии применяется современная методика под названием гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC). Во время этой процедуры хирурги удаляют все видимые крупные опухоли, а затем промывают брюшную полость подогретым раствором химиопрепарата, чтобы уничтожить мелкие опухолевые очаги. Это помогает существенно продлевать жизнь пациентов – иногда на годы.

Таргетная терапия

Таргетные препараты – более инновационный по сравнению с классическими химиопрепаратами метод лечения злокачественных опухолей. Они прицельно атакуют молекулы-мишени, играющие важную роль в жизнедеятельности и размножении опухолевых клеток. При этом лечение зачастую более эффективно по сравнению с химиотерапией и вызывает меньше побочных эффектов.

При колоректальном раке применяют следующие группы таргетных препаратов:

• Ингибиторы VEGF – блокируют молекулу, обеспечивающую рост новых кровеносных сосудов в опухоли.
• Ингибиторы EGFR – блокируют белок-рецептор, который находится на поверхности раковых клеток и активирует их размножение.
• Ингибиторы BRAF – блокируют аномальную версию белка, регулирующего клеточные деления.
• Ингибиторы киназ – блокируют молекулы, участвующие в сигнальных путях внутри клеток.

Иммунотерапия

В настоящее время при раке кишечника находит всё более широкое применение иммунотерапия препаратами из группы ингибиторов контрольных точек. Эти препараты блокируют определенные молекулы, которые мешают иммунной системе активироваться и атаковать раковые клетки. Так, при колоректальном раке применяются ингибиторы PD-1, CTLA-4.

В клинике MAMMA используются все современные виды противоопухолевых препаратов. Наши врачи назначают их в соответствии с современными международными протоколами и молекулярно-генетическими характеристиками злокачественной опухоли.

Лучевая терапия при раке толстой кишки

Лучевая терапия, как и химиотерапия, может применяться до, после операции или на поздних стадиях в качестве паллиативного лечения. Нередко ее сочетают с химиопрепаратами – такая терапия называется химиолучевой.

Кто в группе риска по раку кишечника?

Факторы, способствующие развитию рака кишечника, делятся на те, на которые человек может повлиять, и те, на которые повлиять невозможно. К первой группе относят:

• Лишний вес и ожирение. Из-за них повышается не только риск заболеть, но и вероятность того, что рак приведет к гибели пациента.
• Нездоровое питание, особенно если в рационе много красного мяса (говядина, свинина, баранина и пр.) и обработанного мяса (жареного, приготовленного на гриле, барбекю, методом копчения, засолки).
• Отсутствие физической активности.
• Курение. Курильщики чаще заболевают злокачественными опухолями кишки и чаще от них погибают.
• Частое и чрезмерное употребление спиртного.

Среди факторов риска, на которые повлиять невозможно, выделяют следующие:

• Полипы (особенно аденоматозные) или рак кишечника в анамнезе.
• Возраст. Риск развития многих онкозаболеваний повышается с годами. Большинство пациентов с колоректальным раком – люди старше 50 лет. Хотя, в последние годы наблюдается тревожная тенденция: распространенность заболевания растет в более молодом возрасте.
• Аденоматозные полипы или злокачественные опухоли кишки у близких родственников.
• Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона и язвенный колит.
• В 5% случаев развитие колоректального рака связано с наследственными синдромами, вызванными мутациями в генах. Самые распространенные из них: синдром Линча и семейный аденоматозный полипоз.
• Сахарный диабет II типа.

К основным факторам риска развития рака тонкой кишки относят рацион, богатый жирами, целиакию, болезнь Крона, наследственные синдромы (семейный аденоматозный полипоз).

Причины рака кишечника

Факторы риска не вызывают злокачественную опухоль со стопроцентной вероятностью. Они только в той или иной степени повышают риск развития заболевания. У такого человека не обязательно разовьется рак кишечника.

Непосредственная причина онкозаболевания – мутации, произошедшие в опухолевых клетках. Точные причины их возникновения в каждом конкретном случае назвать невозможно. Но, изучая имеющиеся мутации, врачи могут обнаружить «уязвимые места» раковых клеток и подобрать оптимальные таргетные препараты, иммунопрепараты. В клинике MAMMA проводятся такие исследования.

Обычно злокачественным опухолям толстой и прямой кишки предшествуют доброкачественные новообразования – полипы. Они бывают разных типов, и от этого зависит риск их злокачественной трансформации:

• Аденоматозные полипы относятся к предраковым состояниям.
• Гиперпластические и воспалительные полипы более распространены, но озлокачествляются реже.
• Зазубренные полипы и зубчатые аденомы также характеризуются довольно высоким риском злокачественного перерождения.

Риск озлокачествления выше, если полип имеет размеры более 1 см, если в кишке более трех полипов или если по результатам биопсии в полипе обнаружены участки дисплазии.

Виды рака кишечника

Как мы упоминали выше, кишечник человека делится на три основных отдела: тонкую, толстую и прямую кишку. В свою очередь, толстая кишка делится на слепую, восходящую, поперечную и нисходящую ободочную, сигмовидную. Злокачественные новообразования в каждом из отделов имеют некоторые особенности. Выделяют различные гистологические типы опухолей, а также онкологи в последние годы уделяют всё большее внимание их молекулярно-генетическим характеристикам. 

Рак толстой кишки

Большинство типов рака толстой кишки представлены аденокарциномами: эти злокачественные опухоли развиваются из железистых клеток, вырабатывающих слизь. Аденокарциномы бывают разных типов, и они характеризуются разными прогнозами.

Намного реже в толстой кишке встречаются такие злокачественные новообразования, как карциноидные опухоли, гастроинтестинальные стромальные опухоли, лимфомы (опухоли из лимфоидной ткани), саркомы (опухоли из соединительной ткани).

Рак прямой кишки

Рак прямой кишки характеризуется теми же гистологическими типами, что и злокачественные опухоли толстой кишки.

Рак тонкого кишечника

В тонкой кишке встречаются четыре основных разновидности злокачественных опухолей:

1. Аденокарциномы составляют примерно треть от всех злокачественных новообразований.
2. Карциноидные опухоли наиболее распространены в тонкой кишке. Они отличаются медленным ростом.
3. Лимфомы – опухоли из лимфоидной ткани.
4. Саркомы – опухоли из соединительной ткани. Наиболее их распространенным типом в тонкой кишке являются гастроинтестинальные стромальные опухоли.

Стадии рака кишечника

Рак кишечника стадируется в соответствии с общепринятой в онкологии системой TNM. В ней буква T обозначает характеристики первичной опухоли, N – поражение регионарных лимфоузлов, M – наличие отдаленных метастазов. В зависимости от сочетания показателей T, N и M, выделяют следующие стадии рака кишки:

Нулевая стадия

Стадия 0 – когда опухоль ограничена только участком слизистой оболочки, в котором она возникла, и не распространяется глубже в стенку органа. Эти опухоли называются раком in situ – «на месте».

I стадия

Стадия I – злокачественные опухоли, которые вторгаются глубже в стенку кишечника. В отличие от нулевой стадии, эти новообразования уже стали инвазивными, то есть раковые клетки активно проникают в окружающую здоровую ткань стенки органа.

II стадия

Стадия II – опухоль, которая распространяется еще глубже в стенку кишечника, может прорастать ее насквозь и вторгаться в соседние органы.

III стадия

Стадия III – рак, распространяющийся в регионарные лимфоузлы. При этом первичная опухоль может иметь различные размеры, прорастать в стенку кишки на разную глубину, вторгаться или не вторгаться в соседние органы.

IV стадия

Стадия IV – злокачественная опухоль с отдаленными метастазами или распространяющаяся по поверхности брюшины (это состояние называется канцероматозом брюшины).

Рак кишечника у женщин и мужчин

Согласно данным Global Cancer Observatory, стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости колоректальным раком у мужчин на 45% выше, чем у женщин – 23,6 случая на 100 тысяч человек в год против 16,3 случаев на 100 тысяч человек в год.

Если же смотреть на статистику по отдельным возрастным группам, то показатели заболеваемости до 50 лет низкие (хотя в последние годы по непонятным причинам растет распространенность заболевания в более младших возрастных группах) и практически не имеют половых различий. Во всех возрастных группах старше 50 лет показатели заболеваемости среди мужчин выше, чем среди женщин. Причем отмечается разница в 6–8 лет. То есть заболеваемость среди женщин в возрасте 65 лет будет примерно такой же, как у мужчин в 60 лет.

Первые признаки рака кишечника у женщин

Хотя в показателях заболеваемости есть различия, признаки рака кишечника у женщин и мужчин не различаются. Чаще всего на ранних стадиях симптоматика вообще отсутствует, а заболевание диагностируют с помощью скрининга – эндоскопического исследования толстой кишки, которое называется колоноскопией.

Причины и симптомы рака кишечника у мужчин

Как и симптомы, факторы риска развития рака кишки для женского и мужского пола не различаются. Всем людям необходимо внимательно следить за своим здоровьем, проходить рекомендованные скрининговые исследования, своевременно обращаться к врачам, если имеются необычные, длительно сохраняющиеся симптомы.

Ранние признаки рака кишечника

Симптомы при раке кишечника на ранних стадиях зачастую отсутствуют, либо они неспецифичны, и в первую очередь подозрение падает на другое заболевание. Это затрудняет раннюю диагностику и ухудшает прогноз для пациента. Клиническую картину рака кишечника на ранних стадиях можно разделить на несколько синдромов – все они характерны и для других патологий.

Энтероколитический синдром

В данном случае рак кишечника по клиническим проявлениям напоминает воспалительный процесс. Основные симптомы: боли в животе, вздутие, диарея, запоры. Изначально боли вызваны тем, что опухоль частично блокирует просвет кишки. В итоге кишечное содержимое застаивается, в нем начинаются процессы брожения, это приводит к жидкому стулу с неприятным запахом.

Стенозирующий синдром

В данном случае на первый план выходят проявления опухолевой обструкции кишечника и кишечной непроходимости. То, как проявляется рак кишечника, зависит от локализации злокачественного новообразования. Так, стенозирующий синдром возникает чаще и раньше при поражении левой части ободочной кишки, чем правой, потому что ее диаметр изначально меньше.

Диспепсический синдром

При диспепсическом синдроме на первый план выступают расстройства пищеварения. Они проявляются в виде нарушений стула, болей и ощущения дискомфорта в животе.

Псевдовоспалительный синдром

В данном случае у пациента отмечаются признаки воспаления в брюшной полости. У него повышается температура тела, а в крови обнаруживается повышенный уровень лейкоцитов. Во время осмотра врач обнаруживает так называемые признаки воспаления брюшины – так обычно тоже проявляются воспалительные патологии.

Симптомы рака кишечника

При раке толстой и прямой кишки чаще всего встречаются следующие проявления:

• Изменения со стороны стула, которые сохраняются в течение нескольких дней и дольше. Это могут быть запоры, диарея, тонкий «карандашный» кал.
• Кровь в кале. Если опухоль расположена низко, то появляются примеси алой крови – этот симптом нередко путают с проявлением геморроя. При более высоко расположенных злокачественных новообразованиях кал становится темным, дегтеобразным – так называемая мелена.
• Мучительные позывы к дефекации: человек чувствует, что ему срочно необходимо опорожнить кишечник, но после посещения туалета улучшения не наступает.
• Боли, ощущения спазмов в животе.
• Постоянное чувство слабости, повышенная утомляемость.
• Снижение массы тела, несмотря на то, что человек не стал соблюдать диету, и не повысился уровень его физической активности.

Первым признаком рака кишечника при поражении тонкой кишки зачастую становится боль в верхней части живота, в области желудка. Нередко она начинается или усиливается во время еды. По мере роста злокачественная опухоль всё больше затрудняет прохождение пищи, из-за этого боли усиливаются. В финале может развиться кишечная непроходимость. Нередко опухоль начинает кровоточить. При этом возникают такие признаки рака кишечника, как анемия, мелена. В редких случаях развиваются такие состояния, как:

• Перфорация кишки – образование в ее стенке сквозного отверстия. При этом кишечное содержимое попадает в брюшную полость, развивается перитонит.
• Механическая желтуха – нарушение оттока желчи в результате сдавления желчных путей, прорастания в них опухолевой ткани.

Выживаемость при раке кишечника

Прогноз при раке кишки, как и при других онкопатологиях, характеризуется показателем пятилетней выживаемости. При разных стадиях она составляет:

Локализация опухоли	Показатели пятилетней выживаемости (по данным American Cancer Society)
	Рак, ограниченный только кишкой	Рак, распространившийся в лимфоузлы и соседние органы	Рак с отдаленными метастазами
Рак тонкой кишки	85%	77%	42%
Рак толстой кишки	91%	72%	14%
Рак прямой кишки	90%	73%	17%

Прогноз

Важно понимать, что прогноз пятилетней выживаемости – лишь ориентировочный показатель. Он не отражает шансы для конкретного отдельно взятого пациента. Если больного интересует предполагаемый прогноз в его случае, то этот вопрос лучше всего обсудить с лечащим врачом.

Метастазы

Когда появляются отдаленные метастазы, прогноз ухудшается, и радикальное лечение, как правило, становится невозможным. Добиться ремиссии уже не получится, но современные методы лечения помогают существенно продлить жизнь больного, обеспечить удовлетворительное самочувствие. В клинике MAMMA для этого применяются все доступные возможности.

Профилактика

Предотвратить развитие рака на 100% невозможно. Но если оградить себя от перечисленных в этой статье факторов риска, вероятность возникновения злокачественной опухоли можно существенно снизить. Основные рекомендации:

• поддерживать нормальный вес;
• придерживаться здорового питания;
• регулярно заниматься физическими упражнениями;
• отказаться от курения и употребления спиртного.

Популярные вопросы и ответы

Как понять, что у тебя рак кишечника?

Как мы отмечали выше, симптомы на ранних стадиях зачастую отсутствуют, а когда они появляются, то сильно напоминают проявления других заболеваний. Можно дать два совета, которые помогут выявить опухоль на максимально ранней стадии:

• обращать внимание на любые необычные, длительно сохраняющиеся симптомы и сразу обращаться к врачу;
• проходить рекомендованные врачом скрининговые исследования.

Сколько можно прожить с раком кишечника?

Показатели выживаемости в первую очередь зависят от стадии заболевания. Если опухоль удалось диагностировать рано, то обычно ее можно полностью удалить и добиться ремиссии. При раке на поздней стадии жизнь больного зачастую можно существенно продлить с помощью современных препаратов.

Как быстро развивается рак кишечника?

Большинство злокачественных опухолей развивается медленно. Рак кишечника может прогрессировать годами, не вызывая симптомов. Обычно сначала формируется полип – он состоит из аномальных, но пока еще доброкачественных клеток. Некоторые полипы так и остаются доброкачественными, а некоторые озлокачествляются – этот процесс может занять 10–15 лет. Сначала это лишь небольшое скопление раковых клеток, постепенно оно увеличивается, начинает вторгаться в окружающие ткани. То есть в целом это процесс небыстрый, но на ранних стадиях не всегда удается установить правильный диагноз. Поэтому важно проходить скрининг. Когда опухоль уже диагностирована, ретроспективно невозможно точно судить о том, сколько времени она уже присутствовала в организме.

Особенности лечения в клинике «МАММА»

• врачи, обладающие обширным опытом лечения онкологических заболеваний;
• операционная, оснащенная по последнему слову, выполняем все виды вмешательств любой сложности;
• применяем все новейшие противоопухолевые препараты в соответствии с современными международными протоколами и индивидуальными особенностями пациентов;
• беремся за лечение рака кишечника при любых стадиях, оказываем помощь в плановом и экстренном порядке;
• лечение проходит в комфортабельных палатах нашего стационара.